Il seguente articolo, a cura di Dario Catania, rappresenta il secondo di due commenti sul disturbo bipolare (il primo: Il disturbo bipolare tra senso di estraneità e di identità, di Ilario Mammone) nati entrambi a seguito della pubblicazione di Emozioni fuori controllo: il disturbo bipolare, di Giancarlo Dimaggio (articolo pubblicato sul Corriere della Sera l’11 giugno e ripubblicato sul nostro blog lo scorso 4 Luglio).


Ho letto con grande attenzione larticolo di Giancarlo Dimaggio e ho trovato molto attenta e accurata la narrazione dellesperienza soggettiva del paziente bipolare.

Nella sua descrizione dellepisodio maniacale emergono in modo evidente gli elementi psicopatologici più significativi, quelli che Binswanger aveva sinteticamente definito come la “momentanizzazione del tempo e la “spazialità senza distanza.

La momentanizzazione del tempo è la condizione in cui il paziente maniacale è tutto proiettato nel qui ed ora, non è in grado di anticipare e fare corrette previsioni del futuro e neanche può affidarsi al passato per la difficoltà di richiamarlo alla memoria.

Dimaggio cita il Consorzio Suonatori Indipendenti: Ventiquattromila pensieri al secondo fluiscono inarrestabili alimentando voglie e necessità”. A me, forse più nostalgico, di rimando, viene in mente “Per me lo so” dei CCCP nel punto in cui Giovanni Lindo Ferretti cantaleterno presente capire non sai, lultima volta non arriva mai”,  per sottolineare l’esperienza tipica in cui il paziente vive una momentanizzazione del tempo, completamente assorbito in un eterno presente che non sa capire fino in fondo.

In questa temporalità tutto sembra a portata di mano, tutto è apparentemente facile, non esistono i limiti dello spazio euclideo; il confine imposto dallo spazio è intollerabile, per cui ci si muove ignorandolo. Questa è la spazialità senza distanze di cui parlava Binswanger e anche Dimaggio.

L’articolo evidenzia anche un altro aspetto molto noto: dopo la Mania c’è sempre laltra faccia, quella oscura, la dimensione psicopatologica che i clinici temono di più per il rischio altissimo di azioni suicidare: la Depressione, quella con la D maiuscola.

Non si dice mai abbastanza ed è bene ripeterlo: la depressione è la manifestazione clinica più frequente del disturbo bipolare. Ormai sappiamo bene che i pazienti bipolari tendono ad avere sintomi per la metà della loro vita e che la gran parte della loro vita la passano da depressi. Ed è questo lo stato in cui li incontriamo più spesso.

Il bipolare ci chiede aiuto quando si sente disperato, quando lacqua torbida, densa come liquame e terribilmente pesante” lo sommerge senza farlo respirare, quando, appunto il mare è nero”, come ci dice Dimaggio.

Il vissuto depressivo bipolare, il mare nero come il petrolio appunto, ha delle sfumature che dobbiamo riconoscere e che lo rendono diverso dalle forme unipolari. Si tratta di una depressione che ha un esordio precoce, che si manifesta spesso con sintomi ansiosi, mancanza di energia, preoccupazioni, rimuginio, rispetto invece alla tristezza e al pessimismo che caratterizzano le classiche depressioni unipolari, in cui i pazienti sono congelati e immobili, persi altrove. Il depresso bipolare ha sempre un podi quellargento vivo, di quella fiamma che ha bruciato rapidamente un attimo prima. Questa fiamma si percepisce nella sua irritabilità, nel suo muoversi e agitarsi, nel suo ricorrere allalcol o alle sostanze per ritrovare un podi quellenergia che ha consumato prima. Possiamo ancora aggiungere che si tratta di un quadro depressivo dove mancano la tipica insonnia, la perdita di appetito e le lamentele somatiche, che lasciano il posto all ipersonnia o alla sonnolenza diurna, all iperfagia e ai sintomi psicotici. Il bravo clinico sa che è importantissimo riconoscere queste forme, differenziarle dalla depressione unipolare e trattarle con farmaci adeguati. Attenzione a non utilizzare con questi pazienti i classici antidepressivi perché è come gettare benzina sul fuoco; rischiate di ritrovarvi come me quella volta, con quella prof. universitaria che era venuta in uno stato di gravissima depressione e che dopo meno di un mese di antidepressivi era tornata  raccontandomi che aveva bocciato tutti al suo ultimo esame. Ancora ripenso a quella che può essere stata la delusione o la rabbia di quei malcapitati studenti e ancora me ne sento in parte responsabile. Se ci si sbaglia e si danno antidepressivi ad un bipolare, 9 volte su 10 andrà incontro a rapida risoluzione dei sintomi depressivi ma altrettanto rapidamente entrerà in una nuova fase maniacale, rischiosa soprattutto per il successivo episodio depressivo che immancabilmente seguirà. Pericolosissimo navigare in questo mare nero.

Se fino a qui tutto bene” come ripeteva la voce narrante di Hubert nella scena iniziale del film Lodio” di Mathieu Kassovitz, non mi ritrovo più molto quando Dimaggio scrive che la diagnosi di Disturbo Bipolare sembrerebbe richiedere meno impegno emotivo e tecnico”, che si tratta di una diagnosi comoda, che solleva in parte il curante dal carico della comprensione psicologica empatica, raffinata. Dalla difficoltà del costruire un dialogo che abbia una valenza di comprensione e di cura”.

Lo psichiatra che è in me a leggere questo un posi interroga.

Quando ti arriva un paziente con questa diagnosi o quando sei tu a doverla fare dopo un ricovero in TSO per un agito violento durante una fase di eccitamento, non mi sento mai così contento o sollevato, anzi.

Faccio un respiro profondo, esercito la mia disciplina interiore e  mi rassegno al fatto che dovrò armarmi di infinita pazienza perché tanto sicuramente spenderò ore, mesi e anni per stabilire con lui una buona alleanza che andrà spesso incontro a rotture. Mi metto lanima in pace perché so già che i drammi esistenziali a cui purtroppo è destinato e che dovremo affrontare insieme, saranno numerosi.

E non te la sbrighi mica con un podi farmaci e psicoeducazione! Sicuramente è vero che oggi esistono medicine che permettono di ottenere un buon controllo dei sintomi, così come si sa che uno stile di vita  sano, regolare, austero, “anti Monte Carlo” come direbbe Fabri Fibra, fa la differenza nellevitare le ricadute.

Sicuramente ci sono molti colleghi che si nascondono dietro la diagnosi di Disturbo Bipolare, diagnosi per la quale esistono linee guida evidence-based chiare e lineari; una procedura standardizzata apparentemente rende più agevole il trattamento ma purtroppo, come ci mette in guardia Dimaggio, il rischio di perdere di vista la persona e rivolgersi unicamente alla malattia è dietro langolo.

Io però voglio pensare e voglio sperare che ci siano anche altri psichiatri, non solo attenti ai sintomi, non solo pronti ad utilizzare farmaci come giardinieri della follia” ma anche consapevoli che per curare bene un paziente bipolare ci vuole una buona psicoterapia, in grado di lavorare sugli schemi interpersonali disfunzionali, sulle memorie autobiografiche, sugli eventi traumatici, che con questi pazienti non mancano mai.

Insomma, se ci sono ancora molti colleghi che pensano che la diagnosi di disturbo bipolare sia comoda, poco più di un giro in giostra sul Brucomela, io, ogni volta che incontro un paziente bipolare, sono pronto a fare un bel giro sulle montagne russe, non esattamente una passeggiata di salute.