La scelta di un metodo clinico adeguato all’interno di un ambiente comunitario rappresenta lo strumento che permette a utenti e operatori di godere della reciproca presenza all’interno della struttura, favorendo lo svilupparsi di un clima di calda operosità e benessere.

Avendo la possibilità di osservare il funzionamento di una struttura comunitaria, sia essa dedicata al reinserimento di pazienti con problematiche psichiche o di tossicodipendenza, ci si rende conto, dopo poco, che tipo di clima si respiri, se il personale lavori con un sufficiente grado di motivazione, se gli utenti gradiscano il soggiorno all’interno della casa e se esista o meno un clima cooperativo organizzato su una “missione” condivisa.

Da una disamina della letteratura sull’argomento, di importanza centrale risulta sicuramente l’apporto teorico di Kernberg (Kernberg O., 1987) che, analizzando la letteratura, volle isolare i concetti fondanti le comunità terapeutiche, facendone un’analisi critica, e sottolineando in particolare due aspetti:

  1. Nel trattamento di comunità il personale e i pazienti funzionano insieme come comunità organizzata per portare avanti la cura. L’idea innovativa e rivoluzionaria evidenziata da Kernberg è che i pazienti, sia individualmente sia in gruppo, partecipano attivamente e sono corresponsabili del proprio trattamento.
  2. L’idea di cultura terapeutica si basa sul fatto che tutte le attività e tutte le interazioni debbano divenire oggetto di riflessione allo scopo di rieducare e riabilitare. Deve esserci un confronto tra vita e apprendimento, con un flusso comunicativo aperto tra residenti e operatori fatto di feedback immediati e continui (cultura dell’indagine).

Kernberg sottolinea l’importanza di momenti di comunicazione e chiarificazione tra utenti e operatori da realizzarsi nel corso di gruppi e discussioni cadenzate.

Egli individua peraltro importanti differenze tra due tipi di approccio gestionale differenti: uno approccio gestionale autoritario e uno basato su una democrazia “diretta”:

  1. Nella cultura della comunità terapeutica si presuppone che l’autoritarismo sia anti-terapeutico e che le decisioni prese sulla base del potere piuttosto che della condivisione vadano contro gli interessi dei pazienti. Nella pratica quotidiana possiamo constatare che l’esercizio dell’autorità e del potere è un aspetto molto delicato ma non sempre risulta dannoso di per sé: esiste un’autorità funzionale che si contrappone ad un’autorità inadeguata. La differenza sta in una decisionalità autoritaria volta al mantenimento dell’omeostasi e una decisionalità funzionale al cambiamento. Una gestione autoritaria omeostatica può distorcere l’utilizzo delle regole e preclude la possibilità di rendere più completo il trattamento grazie all’uso terapeutico della Comunità come sistema sociale.
  2. La democratizzazione del processo di cura è invece di per sé un fattore terapeutico. Si pensa che la democratizzazione accresca l’autostima del paziente, l’efficacia del suo funzionamento e l’autenticità delle sue comunicazioni, avendo perciò un effetto positivo diretto sulla sua crescita personale. Questo aspetto si concretizza nella libertà di adesione al percorso comunitario; le persone sono padrone di decidere se stare o meno in comunità, c’è un loro atto di volontà; sappiamo anche che spesso questa “scelta” è condizionata dalle pressioni da parte dei curanti, dei familiari e del contesto esterno.

 

Un altro importante contributo allo studio delle comunità terapeutiche è stato quello fornito da Rex Haigh (Haigh, 2002), che individuò 5 qualità di un ambiente terapeutico funzionale, presentate come una sequenza evolutiva. Secondo l’autore le 5 “parole chiave” di una buona cultura di comunità dovrebbero essere:

  1. Attaccamento: ovvero una cultura di reciproca affezione, nella quale l’attenzione è rivolta all’unione e al distacco, e lo staff è incoraggiato a sentirsi parte di questo processo. È importante monitorare come le persone arrivano, che sentimenti provano, e come se ne vanno.
  2. Contenimento: significa creare una cultura della sicurezza, nella quale c’è una sicura struttura organizzativa e i membri dello staff si sentono supportati, accuditi e sufficientemente protetti nel gruppo. Oltre alla sicurezza fisica, occorre anche pensare alla sicurezza psicologica. Se un giovane operatore sa che c’è una figura a cui rivolgersi per consigli, supporto, guida, che rispetta i giovani colleghi per come sono e per la loro professionalità ed è disponibile e aperto al confronto, con tutta probabilità si sentirà più fiducioso e sicuro nello svolgimento del proprio lavoro, sostenendo maggiormente il carico di stress. Ne consegue l’importanza del ruolo del tutor. D’altro canto anche la rete di relazioni tra gli operatori è un elemento importante di sicurezza, così come una chiara e realistica definizione di limiti, procedure, regole, compiti e ruoli.
  3. Comunicazione: vuol dire dare vita a una cultura di apertura e trasparenza, in cui conflitti e difficoltà possono essere espressi, e i membri dello staff sviluppano un’attitudine ad affrontare in modo riflessivo le problematiche con le quali si confrontano continuamente nel corso del proprio lavoro. Spesso ci si riferisce a questa componente con il termine coniato da Tom Main: cultura dell’indagine. La comunicazione ha necessità di tempo, canali e relazioni. I processi proiettivi dei pazienti possono inquinare la vita psichica degli operatori facendoli sentire abusanti, abusati o inutili. Questo richiede di discutere con una certa profondità e ampiezza della propria e dell’altrui esperienza con i pazienti. Un gruppo che faciliti questa comunicazione migliora il morale, abbassa il livello di stress, incrementa il senso di sicurezza e di contenimento sul lavoro, aumenta la comprensione reciproca dei ruoli e delle responsabilità, prevenendo la formazione di sottogruppi distruttivi. Inoltre, permette di indirizzare potere, leadership e compiti gerarchici, migliora la relazione tra gli operatori incoraggiando il piacere e la creatività nel gruppo.
  4. Coinvolgimento: significa costruire una cultura dell’apprendimento dall’esperienza, nella quale i membri del gruppo apprezzano l’un l’altro i propri contributi e hanno la sensazione che il loro lavoro e la loro prospettiva siano tenute in considerazione. Essere consapevoli della propria relazione con gli altri nel gruppo definisce la nostra identità e promuove il sentimento di sentirsi parte di qualcosa che è più duraturo e potente di qualcosa prodotto solo da sé stessi. Differenze nel gruppo di lavoro portano ricchezza e varietà. Questa pratica di lavoro può essere espressa solo se il gruppo è dinamico, fiducioso, con la possibilità di pensare liberamente, al punto tale da permettere a tutti i membri di trovare una propria collocazione. La qualità del lavoro migliora quando i brevi momenti di contatto tra gli operatori sono riconosciuti e valorizzati. Occorre comunque tener conto della tendenza all’individualità.
  5. Iniziativa: andare alla ricerca di una cultura dell’empowerment nella quale tutti i membri del gruppo possono esprimere la propria opinione sul funzionamento dell’istituzione e giocare una parte nel processo decisionale. Il micro-management fa perdere la capacità di analizzare, pensare e decidere insieme. Condividere la responsabilità richiede un considerevole grado di intimità e fiducia perché comporta l’esposizione all’incertezza e all’ansietà.

È interessante rilevare come, per quanto riguarda il discorso degli obiettivi che una Comunità dovrebbe portare avanti nel lavoro con gli utenti, emergano come prioritari l’ottenere contenimento e il realizzaresviluppo: un doppio asse metodologico che si preoccupi quindi di fornire un sufficiente contenimento agli utenti rispetto alle loro difficoltà individuali, insieme ad un ambiente formativo e di crescita in cui le persone sentano di fare un lavoro su di sé che li faccia crescere e sentire utili.

Sembra essere imprescindibile dunque la presenza di un movimento di sostegno affiancato da un movimento di formazione e di trasmissione di competenze nuove per la persona.

Per quanto riguarda l’aspetto del contenimento e della cura, Aldo Lombardo (Lombardo, 2004) si pone due questioni da tenere in considerazione nel lavoro con gli utenti: quanto cioè venga promossa in comunità la qualità della vita dell’utente, insieme a quanto venga corretta e analizzata la sua personalità patologica. Secondo l’autore non basta infatti promuovere tutte quelle caratteristiche della persona che gli favoriranno un successivo reinserimento sociale (potenziare cioè le sue caratteristiche di personalità più sane e stabili): è necessario nel lavoro con gli utenti prestare attenzione alle manifestazioni disfunzionali della sua personalità, quelle insomma che rendono difficile all’utente l’inserimento in società, o che lo spingono a comportamenti d’abuso, agli agiti, e così via. La comunità e le persone che la occupano, da questo punto di vista, rivestono l’importantissima funzione di specchio per l‘utente: a partire dal confronto con gli altri residenti potrà ricevere rimandi sulle sue stesse modalità relazionali all’interno della struttura, e avere quindi un quadro più chiaro dei suoi tratti comportamentali disfunzionali.

Il movimento di cura dovrà assumere 4 differenti direzioni, nella forma di 4 diversi approcci, da sviluppare contemporaneamente e da tenere sempre presenti nel lavoro con l’utenza:

  1. Approccio educativo: centrato sull’apprendimento adattativo dei sistemi di valori e norme della comunità, utilizza gli strumenti del lavoro, della struttura, del gruppo, dei provvedimenti, dei laboratori, della cura di sé, della gestione del denaro, della responsabilità e dei privilegi.
  2. Approccio psicologico: si articola in spazi di riflessione ed elaborazione della situazione attuale ed eventualmente passata attraverso strumenti come il colloquio, il gruppo, gli incontri familiari;
  3. Approccio sociale: in cui sono stimolate le interazioni sociali in base alle regole della socialità e dell’altruismo con gli strumenti della vita di gruppo, della responsabilità, delle uscite di socializzazione.
  4. Approccio biologico: attraverso l’utilizzo di terapie farmacologiche.

 

 

Secondo Olivero Maurizio, ex-responsabile della comunità “Il Porto” (http://www.terapiadicomunita.org/), gli strumenti da utilizzare all’interno della struttura terapeutica dovrebbero essere:

La quotidianità: è il fulcro della vita comunitaria, ovvero l’ambito in cui il soggetto si sperimenta nell’acquisizione di uno stile di vita diverso ed interiorizza nuove regole. È supportata da un’organizzazione interna della casa che ha la finalità di scandire tempi ed attività, alla quale tutti i residenti sono tenuti a prendere parte. Un aspetto importante per la creazione di un ambiente terapeutico “sufficientemente buono” è la cura costante dell’organizzazione e dei conflitti che possono emergere in essa. Il quotidiano è il plasma della terapia: organizzarlo, dargli un senso e creare le condizioni perché possa essere vissuto con piacere assieme ad altri fa sì che ogni paziente acquisisca gradualmente quello che maggiormente gli manca: vivere i propri sentimenti creando affetto.

La relazione: attraverso gli scambi quotidiani tra residenti e tra residenti ed operatori si tenta di instaurare delle relazioni autentiche, finalizzate a valorizzare le persone. La disposizione dell’operatore è improntata ad un ascolto attivo. Lo stile educativo deve essere calibrato all’evolversi della relazione e della persona, passando attraverso una ridefinizione della dimensione normativa e della dimensione relazionale: il passaggio è dal prescrivere-guidare al dialogare-convincere, per poi giungere a coinvolgere-responsabilizzare e quindi al delegare-valorizzare.

Le regole: garantiscono la vita ed i rapporti all’interno del gruppo. Le regole di convivenza per essere accettate vanno chiaramente esplicitate, e si possono suddividere in tre categorie:

  • regole normative di base: residenza volontaria, no sesso, no violenza, no sostanze stupefacenti. Se violate possono portare all’espulsione dell’ospite;
  • regole di carattere generale: ad esempio il rispetto degli orari e delle persone; regolamentano il vivere quotidiano;
  • regole specifiche: vengono definite per ogni persona in genere al momento dell’ingresso e possono modificarsi durante il tempo. Un esempio sono le uscite da soli o accompagnati.

La definizione di regole porta con sé quello di trasgressione. La trasgressione è un modo per comunicare qualcosa di sé e del proprio rapporto con la comunità, provoca un confronto che permette di comprendere la regola e poterla accettare. Le sanzioni devono essere necessariamente correlate all’individuo che trasgredisce e al significato del gesto trasgressivo.

Le attività occupazionali: Permettono da un lato di misurarsi con elementi di realtà facendo i conti con la frustrazione che può derivare dall’impegno lavorativo (orari, regole, doveri, fatiche, responsabilità), e dall’altro di confrontarsi con le proprie capacità manuali ed intellettuali con l’obiettivo di acquisire una sempre maggiore autonomia. Il lavoro incoraggia un funzionamento autonomo attraverso la valorizzazione delle potenzialità individuali.

 

 

Interessante a questo proposito osservare il funzionamento della struttura terapeutica inglese “Handerson Hospital”, conosciuta per il grosso esempio che diede a partire dagli anni ’50 alle strutture comunitarie non solo inglesi, ma anche statunitensi e italiane. All’interno di questa struttura (che non trattava nello specifico problematiche di tossicodipendenza, ma piuttosto disturbi di personalità di diverso tipo), le decisioni relative all’ammissione o alla dimissione di un particolare utente venivano prese a partire dall’intervento di tutti gli utenti, che decidevano insieme agli operatori attraverso una decisione democratica. L’idea di fondo era che fosse preferibile responsabilizzare il più possibile gli utenti all’interno del loro percorso di cura, cosicché si sentissero parte integrante del lavoro su di sé e sul gruppo comunità.

Questa responsabilità assumeva varie forme nella vita comunitaria: esistevano per esempio 3 utenti che, mensilmente, ricevevano il compito di funzionare da tramiti tra il gruppo comunità e il gruppo operatori, a cui veniva affidata grossa responsabilità decisionale nelle riunioni di gruppo effettuate settimanalmente. Questo per far sperimentare agli utenti il peso dell’autorità e, come in un gioco di psicodramma allargato, fare in modo che, una volta “destituiti” dal loro incarico potessero reggere meglio e meglio comprendere le dinamiche legate all’autorità (si tenga conto che molti degli utenti accolti avevano avuto grosse difficoltà rispetto al rapporto con le autorità).

Altre particolarità del funzionamento dell’Handersen Hospital: un periodo di trattamento limitato nel tempo (un anno), finalizzato a promuovere la rappresentazione nella mente di utenti e operatori di un percorso con un inizio e una fine, e a prevenire sindromi di burnout nel gruppo équipe, e un forte impulso da parte degli operatori a far “uscire” i sintomi degli utenti attraverso gruppi di discussione caldi e protetti (l’idea era che si dovesse passare da un agire senza sentire, a un verbalizzare sentendo).

Un’attenzione particolare veniva data poi alla comunicazione tra gli operatori, impegnati in momenti di confronto regolati in modo strutturato e fisso (prima e dopo ogni gruppo, tutte le mattine e tutte le sere).

 

 

La questione attuale, relativamente a una tipologia di metodo da attuare all’interno di una struttura comunitaria, riflette i movimenti evolutivi che hanno portato, nella nostra società, a ripensare il ruolo di tossicodipendente e a ridefinire quali possano essere i criteri da osservare nel portare avanti un progetto di cura.

Esistono infatti due tendenze di metodo principali, spesso presenti insieme all’interno del gruppo equipe: un approccio educativo che si contrappone e mescola a un approccio più terapeutico (vista anche la maggiore eterogeneità del gruppo di operatori formati). Nel tempo si è arrivati a considerare come necessario un approccio il più possibile integrato, basato cioè sulla compresenza degli approcci, educativo e psico-sociale, ma modellato sopra le caratteristiche dell’utenza. Si ritiene per esempio funzionale il caratterizzare l’approccio terapeutico maggiormente in senso educativo quanto più l’utente sembri necessitare di “struttura” interna e regole, cosa che avviene di solito in una fase più precoce della vita. Si parla quindi di un approccio che mantiene delle caratteristiche “rieducative” tanto più l’utente sia giovane e aperto a questo tipo di intervento; con l’avanzare dell’età si tende a prediligere un approccio che punti a rielaborare in senso psicosociale la storia e i vissuti del paziente, dando per scontata l’acquisizione pregressa di una serie di norme e regole personali difficilmente “attaccabile” dal lavoro fatto in struttura.

Lavorare con un approccio integrato rende necessario imparare ad assumere una posizione capace di leggere la complessità e di sopportare la non-conoscenza, tentando di considerare le problematiche contingenti a partire da più punti di vista. Il nucleo “caldo” della questione rimane in ogni caso trasversale alle differenze di approccio clinico: si lavora, tramite approcci diversi, “per fare emergere la soggettività dell’individuo intesa come capacità di riconoscere e valutare i propri bisogni, di distinguere la propria volontà da quella degli altri, di affermarsi come soggetto che apprende ad autoregolarsi facendo leva sulle proprie risorse, che si individua rispetto alle figure di attaccamento dall’indifferenziazione dei legami familiari nel rispetto dei confini personali e della chiarezza dei ruoli”.

 

A questo si collega la questione della personalizzazione dell’intervento: quanto cioè sia personalizzabile l’intervento di cura, immaginando di poterlo posizionare all’interno di un continuum teorico che abbia come estremi un intervento totalmente standardizzato (“militarizzato”) e un intervento invece basato totalmente sulla personalizzazione del lavoro (come in figura qui sotto).

Da una parte si lavora sul rendere il percorso terapeutico standardizzato e respingente rispetto ai tentativi da parte degli utenti di costruirselo “ad personam”. In questo modo si favorisce l’uguaglianza sociale e la democraticità dei diritti e dei doveri all’interno della struttura. Dall’altra si lavora invece sul rendere personale e unico il percorso dei singoli individui, valorizzandone le differenze. In questo modo si rischia di creare malumori tra gli utenti (alimentando possibili vissuti paranoidi o l’idea che agli occhi del gruppo équipe esistano “figli e figliastri”).

La scelta della posizione in cui collocarsi risulta ardua e plausibilmente uno dei motivi fondanti di un successo o di un insuccesso di un percorso di trattamento.