Il modello con cui è intavolato un metodo di lavoro cosiddetto clinico, all’interno delle strutture comunitarie o di recupero per pazienti psichiatrici, si rifà, quando presente, o a un modello vagamento militaresco (che segue un codice più “paterno“), oppure a un modello di accoglienza maggiormente aperto di presa in carico (che si rifà invece a un codice più “materno”): quando le cose vanno bene, troviamo elementi di entrambi i registri, in un mix equilibrato (per esempio la presenza di limiti sufficientemente concordati, un contratto firmato da entrambe le parti che preventivi la presenza di alcune regole inderogabili, insieme però a un ventaglio di strumenti di ascolto come colloquio individuali, gruppi, assemblee allargate, etc).

Il problema giunge dove, stando in questo continuum tra le due polarità, ci si trovi a fare i conti con una struttura dove il metodo si sia polarizzato in uno dei due estremi.

Nel mio apprendistato come operatore di comunità mi sono trovato a lavorare per una grande struttura psichiatrica, ancora oggi aperta e a pieno regime, gestita al suo interno da giovani psicologi ed educatori. La struttura era grande e organizzata in maniera tipica, prevedeva diverse fasce di protezione (alta, media, bassa), era articolata su un vasto terreno fuori dal nucleo urbano, con un numero molto alto di pazienti (dai 100 ai 200), in teoria ospitati per problemi inerenti la dipendenza da alcool. In realtà, la struttura accoglieva persone dai problemi più disparati: donne psicotiche sole rigurgitate da altre strutture della psichiatria residenziale italiana, signore anziane che venivano lì collocate come alternativa alla casa di riposo, spesso in difficoltà finanziarie e nell’impossibilità di appoggiarsi a reti familiari solide, uomini cosiddetti in “doppia diagnosi” (psicosi e disturbo da dipendenza insieme), psicotici puri, etc. La struttura raccoglieva un insieme eterogeneo di pazienti vista la retta diurna ragionevolmente contenuta in confronto ad altre strutture più specialistiche; il risultato era un numero impressionante di pazienti collocati lì dai CSM territoriali. Dal punto di vista operativo la residenza era amministrata da operatori di comunità tuttofare e giovani, sottoposti a lunghi turni consecutivi e poco pagati (si parla di anni fa e oggi le cose credo siano molto cambiate). Fui assegnato a un gruppo ad alta protezione composto da sole donne psicotiche, che vivevano dislocate in alcune casette messe in fila (ognuna con all’interno due letti), tutte con problemi gravi in senso neuropsichiatrico e altamente conflittuali tra di loro. Il mio compito, come anche quello dei miei colleghi, era quello di preoccuparmi che le regole basiche del luogo fossero rispettate. Mi occupavo poi di somministrare le terapie farmacologiche impostate dai servizi invianti o dagli psichiatri interni alla struttura stessa, di organizzare e presiedere a un gruppo settimanale di riflessione, e di tutto ciò che in generale riguardasse la vita quotidiana della struttura e di chi ci viveva dentro. Il mio (nostro) ruolo di operatori era sostanzialmente quello di un super-genitore che dovesse, per minimo otto ore consecutive, prendersi cura di un gruppo intero di persone altamente in difficoltà sotto ogni punto di vista: l’operatore, in questi casi, doveva occuparsi degli aspetti più igienico/sanitari (monitorare le stanze, fare dei controlli sulla pulizia, gestire la terapia), insieme a quelli inerenti l’animazione della vita quotidiana (fare gite, organizzare uscite o accompagnamenti ai servizi di gruppi di pazienti), quelli economici (gestire le casse dei singoli utenti, una grande responsabilità considerato il fatto che si rispondeva poi ai familiari che questi soldi li elargivano) e infine le questioni, in teoria, più cliniche (quando e come fare dei colloqui, organizzare gruppi di discussione, preoccuparsi delle questioni più strettamente psicopatologiche). Al tempo stavo scrivendo la tesi magistrale. Era la mia prima esperienza diretta sul campo ed ero pieno di entusiasmo: riuscii tuttavia a reggere quell’inferno di iper-responsabilità per soli 6 mesi, come d’altronde succedeva a moltissimi colleghi, in un turn over massacrante nel contesto di quella struttura dal sapore manicomiale. Per legge, inoltre, era lecito al tempo fare più turni consecutivi: facevamo quello che veniva chiamato “3+2”, ovvero tre turni consecutivi, due giorni di stacco, e due turni consecutivi a chiudere. Un turno formato da tre turni consecutivi consisteva per esempio nell’entrare il lunedì alle 15:00 (mettiamo il caso), fare la notte, e lavorare fino alle 23:00 del giorno seguente, il tutto per lo più in solitaria  senza contare il gruppo di pazienti da gestire, per un numero spropositato di ore settimanali di lavoro.

Negli anni a venire, mi spostai in altre strutture, più o meno rigide, più o meno strutturate secondo modelli di accoglienza “materni” o invece aderenti a codici più “paterni”.

Un aspetto importante, sembrava essere la differente tipologia di ospite, che avrebbe condizionato la scelta di un metodo piuttosto che un altro. Laddove sembrava esserci un disturbo di personalità soggiacente, pareva auspicabile adottare una metodologia più rigida, al fine di indottrinare la persona a seguire una serie di regole, e infine introiettarle, per proteggersi meglio, una volta “fuori”, dalle insidie degli abusi da sostanze e dagli eccessi. Laddove invece il disturbo era palese appartenesse a una diversa area della psicopatologia, in particolare dove si notava un disturbo chiaramente psicotico, il modello era differente, più accogliente.

In questi ultimi contesti il rischio di derive antidemocratiche, una polarizzazione o radicalizzazione  del potere detenuto dagli operatori, sembrava in qualche modo più remota o sembrava colpire più frequentemente coloro i quali, ormai esauriti da un lavoro spesso pesante e logorante, al posto di “spegnersi” rivoltavano in rabbia il senso di impotenza nei confronti di quadri psicotici molto pesanti, cronicizzatati e inguaribili.

Laddove invece la questione era “indottrinare”, insegnare dei limiti, o almeno una loro rappresentazione, e trasmettere regole a pazienti che non ne avevano mai avute, lì il rischio si faceva più reale, perché la missione rieducativa veniva percepita particolarmente saliente, vissuta in prima persona da operatori che in qualche modo, un po’ come in un regime dittatoriale, vi si identificavano, praticandola in modo attivo. Qui la questione si faceva complessa, il lavoro era portato avanti attraverso un metodo per lo più comportamentistico, basato sul condizionamento per mezzo di rinforzi positivi o negativi successivi a un determinato comportamento adottato: si trattava quindi di una sorta di manipolazione dell’Io. Era facile osservare allora operatori molto giovani, magari sotto i 30 anni, diventare estremamente rigidi e pretenziosi nei confronti di utenti magari di 20 anni più anziani di loro, identificatisi in modo a-critico al ruolo educativo, pienamente collusi alla mentalità vigente, considerata come quella più idonea a far sì che tutto filasse liscio e le cose andassero al loro posto. Di fatto, tuttavia, sul gruppo di utenti ospitati le conseguenze di un tale modello di intervento, consistevano in un progressivo indebolimento della soggettività (spesso non riconosciuto o mal interpretato) e in un abbattimento della forza di volontà individuale, nel contesto di un rapporto con i curanti permeato da timore reverenziale e paura.

Come chiunque lavora in ambito psichiatrico sa, un utente è, per definizione, in una condizione di debolezza contrattuale: tranne poche eccezioni, non ha né una cultura che gli consenta di tener testa intellettualmente (non intellettivamente) a un operatore o medico che si prenda cura di lui (quasi sempre proveniente, quest’ultimo, da un contesto di borghesia medio alta e una famiglia mediamente benestante – in caso contrario non avrebbe potuto studiare così a lungo), né un potere economico che gli permetta di scegliere dove stare. Di fatto, la relazione che intrattiene con i suoi curanti è, per forza di cose, enormemente asimmetrica. Un operatore prende presto coscienza del potere che possiede: dal momento in cui si accorge che dalle sue parole dipende l’andamento di un percorso comunitario e la vita quotidiana di un paziente, modella in modo personale la gestione del potere che ha in mano, sempre tuttavia -anch’egli contrattualmente debole vista la natura, quasi sempre a scadenza, del suo contratto di lavoro-, vincolato nelle possibilità di “adesione” o meno alla “cultura” o al metodo lavorativo di un determinato luogo.

 

Tutto questo meccanismo ci ricorda da vicino, come è chiaro, ciò che avviene durante una dittatura. Come in una dittatura, la “popolazione” si polarizza tra chi sente di volere colludere al regime applicato e chi invece manifesta posizioni diverse, da dissidente.

Josef Brodskij, uno scrittore russo naturalizzato statunitense, nel suo libro “Fuga da Bisanzio” parla degli anni della dittatura comunista a San Pietroburgo, descrivendone in modo molto efficace i risvolti psicologici più sotterranei. Un aspetto che mette in luce è che all’interno di una dittatura che si rispetti, o meglio, che funzioni, il cittadino è portato naturalmente a riorganizzare le priorità interiori in funzione di un senso di adesione più o meno completa al regime precostituito:

“Un vantaggio del totalitarismo è che suggerisce all’individuo una sorta di gerarchia personale che ha al vertice la coscienza. Così teniamo d’occhio quello che sta  succedendo dentro noi stessi; e si può dire che denunciamo alla nostra coscienza il comportamento dei nostri istinti. E poi ci puniamo con le nostre mani. Quando ci rendiamo conto che questa punizione non è commisurata al porco che abbiamo scoperto dentro, ricorriamo all’alcol e affoghiamo i nostri ghiribizzi”.

Brodskij parla di un totalitarismo politico; ma il discorso si applica ovunque il contesto sia “chiuso” ed esista un insieme di individui che ne decida il funzionamento.

La psichiatria, a differenza delle altre branche della medicina, vive di guerre ideologiche, poiché purtroppo, come si ragionava nel precedente articolo, tratta non tanto la mente ma la sua rappresentazione (la mente non è conoscibile come un organo non avendo una sua concreta osservabilità): quindi un paziente sarà guarito per un curante ma non necessariamente per un altro. La bontà di una valutazione clinica, dunque, risente della soggettività di chi decide: non avrà mai (o almeno, per ora non può avere), carattere di scientifica, oggettiva verità. Perché allora tanta arroganza tra gli operatori e tra i curanti? Non esiste ancora un metodo riabilitativo condiviso ed efficacie, probabilmente a causa del fatto che le strutture psichiatriche hanno ancora, di fatto, una funzione di controllo sociale si pongono come una sorta di dispositivo disciplinare (Foucault, 1961). Di tutto questo gli operatori non hanno sempre contezza. Ma quanti di noi sono disposti ad ammetterlo?