“Infine si ama il proprio desiderio e non quel che si è desiderato”

F. Nietzsche

Filosofo

  1. TRA BISOGNO E DESIDERIO: STORIA BREVE E RAPSODICA DEL CONCETTO 

“La vita non ha un senso: è desiderio. Il desiderio è il tema della vita”

C. Chaplin

 

In principio, nella lingua di William Shakespeare, “to crave” era un verbo e il verbo non era, almeno non necessariamente, presso il mondo delle dipendenze. Bramare, implorare e desiderare fortemente tra le diverse traduzioni di “To Crave”.

Quando nel 1899 il Manuale Merck di Medicina Interna raccomandò l’uso di “Cocaine or Aromatic Spirits of Ammonia and Hot Water”(1) come trattamento “for Alcohol Cravings” non era agevole ipotizzare la diffusione, tanto estesa quanto problematica, del termine “Craving”.

Ma se il termine è diventato presto di uso comune (ahìnoi troppo comune?), le esperienze (Erfahrung? Erlebnis?) che il Craving potrebbe designare sono assai numerose e tra loro diverse.

Il termine Craving si avvicina di più al significato di bisogno o desiderio? Questa la prima domanda che ci si può porre.

“Il bisogno rinvia d’abitudine immediatamente alle necessità biologiche in funzione della sopravvivenza. (…) Veicola immediatamente la necessità, l’urgenza, l’intollerabilità dell’attesa. (…) Il bisogno accompagna lo stato somato-psichico dominante agli esordi della vita” (…) “Il desiderio, invece, si alimenta delle attese: i pensieri e le relazioni possono nascere, vivere e svilupparsi nello spazio-tempo dell’attesa dell’oggetto. (…) Laddove domina la cultura del Bisogno l’oggetto traduce il suo valore in funzione della sua utilizzabilità in immediato. (…) Laddove la relazione è invece veicolata dal desiderio, sono invece le qualità intrinseche dell’oggetto a determinarne il valore” (2).

Presso la dottrina indù il Kama è una potenza cosmica e creatrice, ma anche “il desiderio malvagio, la cupidigia, la volizione, l’attaccamento all’esistenza”. In particolare, il Kamadeva è la divinità dell’Amore, precursore anche del Cupido greco.

Quale intenso e irresistibile desiderio (forse un desiderio mutato in bisogno) deve aver, per fare un esempio, spinto Euridice a cercare lo sguardo di Orfeo nell’Ade? Si tratta forse di qualcosa di simile a quello della Francesca di Dante presa “del costui (di Paolo) piacer sì forte, che come vedi ancor non m’abbandona” (3)?

Se parliamo di bisogno, di urgenza, di necessità impellente, il corpo li esprime molto più efficacemente di ogni parola e di qualunque concettualizzazione: gli sguardi bramosi e a un tempo paghi, le gote rosse e tornite, le mani avidamente protese de “I Mangiatori di Ricotta” di Vincenzo Campi non ci illustrano in modo intuitivo e immediato quel senso di impellenza, quello Streben verso un oggetto (nel caso di specie la ricotta) che “significar por verba non si poria”(3) ? Gargantueschi, cioè insaziabili, in una ricerca che da impulsiva presto sembra diventar compulsiva, ad anticipare, meglio di chi verrà secoli dopo, la continuità di spettro tra due polarità di una medesima linea (impulso e compulsione).

Le dottrine Orientali, il mito orfico, la letteratura e la pittura hanno espresso, magari cogliendo e/o privilegiando alcune facce, quel poliedro che chiamiamo Craving, prima che il già citato Manuale di Merck lo cooptasse nel campo della Medicina, in particolare di quella che sarebbe diventata Medicina delle Dipendenze (da notare il plurale del Merck, a rimarcare una originaria e irriducibile qualità proteiforme del concetto).

Riprendendo la concettualizzazione di Sandor Rado, psicoanalista ungherese trapiantato negli Stati Uniti, ma anche i lavori di Karl Abraham, nel 1936 Therese Benedek parlò di “Morbid Cravings” soffermandosi in verità sul presunto meccanismo eziologico:

“A large number of analysts have brought forward abundant confirmatory material to show that a strong oral fixation and the associated disposition to states of depression provide the libidinal conditions for morbid cravings” (4).

Sui bisogni e sui desideri umani aveva nel frattempo iniziato a riflettere anche il cinema, arte emergente e di sicura forza espressiva: nella Hollywood delle origini, tra gli altri e in modo magistrale Erich Von Stroheim, Charlie Chaplin e Orson Welles affrescarono imperituri dipinti.

Greed”, per esempio, smaschera la Rapacità umana, attivata dall’odore dei soldi e capace di innescare “comportamenti finalizzati” in dispregio di ostacoli materiali e remore morali.

The Gold Rush”, tradotto come “Febbre dell’Oro”, in verità corsa all’oro, evoca in maniera fortemente suggestiva il Rush, sensazione di piacere immediato che si prova subito dopo avere assunto sostanze psicotrope, in primis la cocaina, sensazione la cui ricerca è assai verosimilmente uno dei, se non il principale, trigger del fenomeno che chiamiamo Craving.

Citizen Kane”, in Italia “Quarto Potere”, disvela in maniera bruciante il “Bisogno del Potere”, controcanto moderno della Cupido Imperii di Sallustio.

Quel che il cinema descriveva con la insostituibile forza delle immagini, innanzitutto immagini di corpi protesi verso oggetti (più o meno materiali), anzi più correttamente attratti in maniera magnetica da oggetti, veniva osservato e decifrato, in maniera più grigia, ma non meno incisiva, da un neurologo-psichiatra statunitense, Abraham Wikler. Sorvolando sul linguaggio e sulla impostazione apertamente comportamentisti, nel 1948 Wikler illustrò in maniera precisa che “i pazienti eroinomani, già detossificati (potremmo dire svezzati dagli oppiacei) e in una condizione drug-free, in alcune occasioni riportavano “symptoms of opiate withdrawal” quando si parlava delle sostanze durante sedute di terapia di gruppo o quando tornavano nei luoghi in cui si erano drogati in precedenza”. Wikler parlò di “Conditioned Withdrawal” agganciandosi naturalmente alla teoria del condizionamento classico per spiegare come stimoli ambientali avessero acquisito la capacità di manifestare parecchi dei sintomi e dei segni della astinenza acuta da oppiacei (5).

Proviamo a sostituire il termine “astinenza” della descrizione di Wikler, evidentemente non appropriato per quanto suggestivo, con il termine “mancanza”, proviamo a rimpiazzare la locuzione “stimolo ambientale elicitante sintomi e segni” con “la potente memoria dello sballo” e avremo una rappresentazione del Craving già di sapore fenomenologico: “The Cold Space of substance Craving which can be defined with the word ABSENCE” (6)

 

Nonostante controversie pluridecennali all’interno della W.H.O. (da Elvin Jellinek ad Alan Marlatt fino alle successive versioni dell’ICD), la domanda “che cosa è il Craving?” è rimasta e rimane la Grundfrage della Medicine delle Dipendenze, a rimarcare come la opacità epistemologica di un costrutto non infici eo ipso la sua centralità clinica.

Oscuro oggetto del desiderio bunueliano o piuttosto base di una piramide maslowiana dei bisogni, rovesciata dal progressivo allentamento (o forse da una incompleta/mancata costruzione) dei fili intenzionali della oggettività temporale?

Ci ritorna in mente la complessa e spietata analisi di Deleuze e Guattari che, sulla scia del concetto di dispositivo di Foucault, parlano di una “macchina desiderante” che impone la costruzione di relazioni tra qualcosa e qualcosa d’altro, una dinamica in cui non si prova desiderio, lo si riceve e si è quasi costretti a provarlo.

Confinato al mondo dell’Addiction, a giudizio di chi scrive con operazione riduzionistica non disgiunta da una intelligenza meramente biologico-comportamentista del fenomeno, il Craving è uscito dai ed entrato nei criteri diagnostici delle Dipendenze nelle diverse edizioni del D.S.M. dell’A.P.A. con un movimento simil-carsico, riflesso della maggiore o minore irrigazione da esso ricevuta dai famigerati RCT (Randomized Clinical Trial), ora “fero” e ora “piuma”.

Nella quinta, e a oggi ultima versione, del D.S.M. il Craving ricompare come criterio diagnostico dei cosiddetti “Disturbi da Addiction”, uno tra i numerosi, equiparato in tutto e per tutto agli altri:

“Craving  is manifested by an intense desire or urge for the drug that may occur at any time but is more likely when in an environment where the drug previously was obtained or used. Craving has also been shown to  involve classical conditioning and is associated with activation of specific reward structures in the brain. Craving is queried by asking if there has ever been a time when they had such strong urges to take the drug that they could not think of anything else. Current craving is often used as a treatment outcome measure because it may be a signal of impending relapse” (7).

 

  1. IL CRAVING COME NUCLEO CLINICO DELLE DIPENDENZE

“Quasi tutti i desideri del povero sono puniti con la prigione”

L. F. Celine

 

Comprendere il Craving fenomenologicamente non è possibile se esso viene isolato e studiato al microscopio elettronico seguendo un approccio bio-medico né se si aderisce all’assunto che a una parola corrisponda necessariamente uno e un solo significato, controparte semiologica dell’improprio atteggiamento biologico.

È necessario innanzitutto un salto di qualità sul terreno clinico: il Craving non è un comportamento, tuttavia ne è assai spesso un presupposto, e, notomizzato funzionalmente, esso riconosce una faccia somatica, una emotiva e una cognitiva.

Verheul nel 1999, per rendere ragione della (apparente?) eterogeneità clinica del costrutto, elaborò la teoria di un Craving tripartito, “Reward”, “Relief” e “Obsessive” (8), teoria fortemente ancorata al modello psicobiologico del temperamento e del carattere di Cloninger (9): ricerca della gratificazione, sollievo da un disagio psico-fisico e scappatoia da un pensiero/immagine assediante sarebbero le tre distinte declinazioni cliniche del Craving. Nel ritenere non solo legittima, ma interessante e talvolta utile, soprattutto in termini farmacologici, questa dissezione, penso non di meno che a suo fondamento stia una abdicazione al tentativo di una intelligenza unitaria del fenomeno.

Distinto dal Craving, ma sua fondamentale condizione di possibilità, è lo “sballo”, inteso come una condizione di intenso e acuto piacere associato a una modificazione espansiva dello stato di coscienza (Zutt parlava di ebbrezza, riferendosi innanzitutto agli abusatori di alcol) (10). La memoria dello sballo pare il vero innesco del Craving.

Questa memoria in realtà è piuttosto un engramma che si imprime, marchiandola a fuoco, nella mente del Craver, una scheggia mnesica conficcata nel suo cervello (in particolare nello shell del Nucleus Accumbens), spina irritativa cronica, sempre pronta a riacutizzarsi. Limpida descrizione di un paziente:

“Non hai mai quello sballo che ti ha dato il primo tiro di Cocaina quando lo prendi. Eppure quel primo tiro è come un treno che corre dentro la tua testa. Le tue orecchie suonano e non avrai mai più quello sballo, ma è quello che cerchi sempre, ogni volta” (11) 

È in questo radicamento somatico che sta la possibilità di una costante riattivazione, innanzitutto corporea. Sì perché, al netto della eterogeneità dei fattori che ri-attivano la memoria, in vero mai del tutto sopita, dello sballo e al netto della mutevole intensità della appetizione, quasi sempre il paziente riferirà che:

“Il Craving è qualcosa che si può assaporare e odorare”, “il Craving è una sensazione che prende il controllo della tua mente, qualcosa che senti di non poter fare senza”, “il Craving è come quando hai fame e il tuo stomaco gorgoglia e tu devi mangiare qualcosa” (11).

Riprendendo l’insegnamento di Bruno Callieri secondo il quale nella esistenza del tossicodipendente si incontrano piuttosto due corpi fisici (Korper) che due persone incarnate (12), nell’esperienza del Craving un Korper viene richiamato potentemente da uno o più agenti chimici vettore/i di una modificazione “artificiale, spesso intensa, del proprio stato ordinario di coscienza

Recuperando il concetto di salienza quale è stato formulato da Shitij Kapur 13) possiamo affermare che il Craving costituisce in una accezione molto ristretta il momento della “appetizione cosciente” (vedi oltre) per la sostanza in una sequenza che potremmo così riassumere: Trigger – Memoria saliente- Attivazione somatica- Pensiero prevalente – (Appetizione cosciente) – Ricerca della sostanza- Assunzione della Sostanza- Sballo- Hangover.

Abbiamo messo tra parentesi la Appetizione Cosciente (quello che potremmo chiamare Craving in senso ristretto) poiché spesso il tossicodipendente non riferisce di aver percepito il bisogno di drogarsi:

“Non so perché, ma la testa mi ha detto che dovevo drogarmi” Quando ho realizzato la cazzata che avevo fatto era già troppo tardi”

Pensiero, bisogno, ricerca e assunzione sembrano stare in un vincolo di continuità temporale tale che il soggetto non “percepisce” neppure l’appetizione, attivando una sorta di automatismo comportamentale, una sequenza che appare meccanica. Un ostacolo, ordinariamente molto concreto, di natura economica, piuttosto che meccanica, sovente rende il bisogno riconoscibile dal paziente.

Il Craving si muove secondo un gradiente di intensità che oscilla dalla capacità di mantenere l’astensione a un innesco comportamentale non arrestabile, perfino a rischio della propria incolumità fisica e della propria libertà personale.

Ecco, dovremo tornare sul rapporto che lega la dipendenza in generale e il Craving in particolare alla libertà.

Per certo il Craving del (tossico)dipendente non è una tantum (altrimenti non sarebbe Craving?): la transizione dalla eccezionalità alla ricorrenza, fino alla ordinarietà, è uno dei marcatori clinici della Dipendenza, passaggio nevralgico dalla linearità alla circolarità che segna lo stare al mondo dell’Addicted.

In tanto l’esperienza del Craving è strutturante in quanto è ricorrente, ricorrenza senz’altro di una memoria che appare potente nella sua singolarità, ma pur sempre tale.

Richiamato da una posticcia fantasia di potenza, in fondo il paziente resta impigliato nelle maglie del ritorno di un uguale che non è eterno, ma atemporale.

 

 

  1. IL CRAVING NEL MONDO DELLA VITA DEI PAZIENTI DIPENDENTI

“Si dice che il desiderio è il prodotto della volontà, ma in realtà è vero il contrario: la volontà è il prodotto del desiderio”
Denis Diderot

 

Abbiamo tentato di inquadrare il Craving come un fatto clinico saliente nel mondo delle Dipendenze: un bisogno ricorrente di rivivere lo sballo originario, condizione che può essere raggiunta soltanto attraverso una o più sostanza/e psicotropa/e (ma non solo attraverso sostanza/e). Il bisogno in tanto viene avvertito in quanto è possibile sentire la mancanza dell’oggetto:

“Il desiderio dell’oggetto, ora è chiaro, non si estingue affatto con la perdita dell’oggetto che, anzi, aumenta in maniera proporzionale o esponenziale alla mancanza dell’oggetto stesso… Il desiderio diventa così desiderio immenso sullo sfondo della mancanza, quasi un desiderio del desiderio, un desiderio infinito” (14).

Riteniamo che il Craving costituisca una sorta di prisma fenomenologico delle Dipendenze, una condizione in cui confluiscono esperienze e rispettive condizioni di possibilità (per lo più carenti o smarrite).

Muovendo dalla acuta riflessione di Eugenio Borgna (15), possiamo dire che la (tossico)dipendenza è una possibilità inscritta nel destino di ogni uomo, eco dell’“homo Sum, humani nihil alienum a me puto” di Terenzio (16), intuizione radicalmente fenomenologica ante-litteram.

Il sentimento, potremmo forse dire vissuto, nucleare del tossicodipendente è il vuoto: dal vuoto prende le mosse il percorso tossicomanico e al vuoto inesorabilmente torna.

E accogliamo senz’altro le intuizioni di Jurg Zutt che rintraccia nell’ebbrezza l’inizio della dipendenza, un inizio radicato nell’ambito affettivo-vegetativo, ma nello spostamento verso il divenire involontario della linea di sviluppo estetico-fisiognomica l’architrave della esistenza tossicomanica (10).

Il mondo del Craving, come precisamente argomentato da Di Petta, sta tra il Mondo Floating (galleggiante) dell’intossicazione e quello Frozen (congelato) della cronicità (6).

Il frammento che entra nel cervello (prima ancora che nella mente) della persona in tanto può innescare la “ruota  tossicomanica”  in quanto trova adeguate condizioni di possibilità tanto esistenziali quanto neurobiologiche.

Termine gergale e sommamente evocativo, la “Ruota” per il tossicodipendente è quello stato psicofisico in cui la mancanza della sostanza attiva una cascata neurovegetativa, per lo più simpato-adrenergica, ma anche la nostalgia della “Roba”, che in verità è nostalgia per l’ebbrezza che la Roba rendeva possibile.

Sì, proprio nostalgia, quel desiderio acuto di tornare a vivere (di esperire nuovamente) un luogo che non è stato soggiorno abituale, ma elettivo, e che ora non è a portata di vena o di naso.

Nella sequenza (quasi) meccanica che abbiamo precedentemente illustrato è tangibile l’impoverimento, anzi la perdita di quella intenzionalità che appartiene alla attuazione volontaria, ma non al divenire involontario.

Ecco che il Craving non è più soltanto il motivo pragmatico attorno a cui si struttura il mondo del (tossico)dipendente, ma, sussunto a organizzatore dell’esistenza del (tossico)dipendente, oltre a essere uno dei denti della Ruota, diventa il principale ingranaggio che ne rende possibile il movimento circolare.

 “Il mondo reale esiste solo nella presunzione costantemente prescritta che l’esperienza continui costantemente nel medesimo stile costitutivo” (Husserl).

L’esperienza della  persona tossicodipendente continua nel medesimo stile costitutivo presente prima che entrasse nelle maglie infide della dipendenza?

Qui ci viene in aiuto Guilherme Messas:

“Vejamos a arquitetônica dessa estagnação humana que é a queda no crack. A característica distintiva dela é o afunilamento existencial (o termo “afunilamento” é tomado de um de nossos entrevistados).. Com esse termo, quero retratar que a estrutura já desfigurada na toxicomania condensa-se em um ponto único de inserção no mundo, devido ao efeito da droga, sem, no entanto, perder as bordas de inserção anteriores na interpessoalidade (ao menos até o ponto do estabelecimento de um processo, no sentido de Jaspers (1959), em geral atípico. Daí a imagem do funil, objeto aberto à recepção de um grande volume em uma ponta, mas estreito na outra. A toxicomania não esquizofrênica distingue-se, por exemplo, da psicose endógena justamente porque esta perde seus pontos de apoio anteriores na interpessoalidade, procurando um equilíbrio estrutural por meio do delírio”.

“Vediamo l’architettura di questa stagnazione umana, che è la caduta del crack. La sua caratteristica distintiva è il collo di bottiglia esistenziale (il termine “collo di bottiglia” è preso da uno dei nostri intervistati). Con questo termine, voglio illustrare che la struttura già sfigurata nella tossicodipendenza si condensa in un unico punto di inserimento nel mondo, a causa dell’effetto della droga, senza, tuttavia, perdere i precedenti margini di inserzione intersoggettivi almeno fino al punto di stabilire un processo, nel senso di Jaspers (1959), in generale atipico. Da qui l’immagine dell’imbuto, un oggetto aperto a ricevere un grande volume da un lato, ma stretto dall’altro. La tossicodipendenza non schizofrenica si distingue, ad esempio, dalla psicosi endogena proprio perché quest’ultima perde i suoi precedenti punti di supporto nell’interpersonale, alla ricerca di un equilibrio strutturale attraverso il delirio.” (17)

La risposta alla domanda è no: immagine eidetica quella del Funil (imbuto o collo di bottiglia) che offre una preziosa apertura sulla perdita della libertà dei pazienti strozzati in un dover-essere scandito dalla Sostanza, terminus a quo e ad quem di ogni momento della propria esistenza, di uno stare-al-mondo devitalizzato.

Lo stile costitutivo dell’esperienza tossicomanica diventa allora quello di uno spazio-tempo coartato nel quale non esiste scelta, ma un costante ripetersi della medesima sequenza secondo una circolarità tanto chiusa quanto ineluttabile.

Il Craving è la scatola nera di questa nuovo stile costitutivo dell’esperienza, a suo modo un potente, pur se posticcio, organizzatore del mondo della vita del tossicomane. Esistenza ormai ridotta a rerum fragmenta.

Se il Dasein dei pazienti (tossico)dipendenti nell’asse del Tempo Vissuto è caratterizzato da una atemporalità che non riconosce retentio, né preasentatio e protentio, il Craving, innescato da una memoria puntiforme e cristallizata, un ricordo organismo senza tempo, è allora custode della permanenza del paziente in quella che Danilo Cargnello chiamava “L’Isola del Tempo”(18).

 

 

BIBLIOGRAFIA

  1. AA.VV. “The Merck Manual of Diagnosis and Therapy”, University of Michigan,1899
  2. Caretti V, La Barbera D, “Le Dipendenze Patologiche, Clinica e Psicopatologia”, Raffaello Cortina Editore, 2005
  3. Dante Alighieri, “La Divina Commedia” 3 VV., Le Monnier, 1989
  4. Benedek T., “Dominant Ideas and their Relation to Morbid Cravings”. “International Journal of Psycho-Analysis” , 1936 (17):40-56
  5. Wikler “A. Recent progress in research on the neurophysiologic basis of morphine addiction”.  “The American Journal of Psychiatry”, 1948 (105): 329-38
  6. Di Petta G. “The Life-World of Persons with Drug Addictions” in “The Oxford Handbook of Phenomenological Psychopathology”, AA.VV. Eds. Oxford, 2019
  7. AA.VV. ”Substance-Related and Addictive Disorders” in “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition”, AA.VV., A.P.A. 2013
  8. Verheul R., Van Den Brink W., Geerlings P :”A three-pathway psychobiological model of craving for alcohol”. Alcohol & Alcoholism, 1999 (34): 197-222
  9. Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. “A psychobiological model of temperament and character”. Arch Gen Psychiatry 1993 (50):975-90
  10. Zutt J., “Lungo i sentieri di una psichiatria antropologica”, Ed. Alpes, 2017
  11. Merikle EP. “The subjective experience of craving: an exploratory analysis”. Subst Use Misuse. 1999 Jun;34(8):1101-15
  12. Callieri B., “L’esperienza del Leib sessuale nei tossicodipendenti”. “Attualità in psicologia” 1993 (8): 5-9
  13. Kapur S. “Psychosis as a state of aberrant salience: a framework linking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia”. Am J Psychiatry 2003 (160): 13-23
  14. Di Petta G., “Nella Terra di Nessuno”, Edizioni Universitarie Romane, 2009
  15. Borgna E. “La tossicomania come esperienza psicoterapeutica”. Psichiatria Generale e dell’Età evolutiva, 1978 (3): 127-137
  16. Terenzio PA, “Heautontimorumenos”, Ed. Einaudi, 1982
  17. Messas G. “A existência fusional e o abuso de crack”, Psicopatologia Fenomenológica Contemporânea, 2015, 4 (1), 124-140
  18. Cargnello D. “Alterità e alienità”, Ed. G.Fioriti, 2016