Siamo in mezzo a questa tempesta esattamente come i nostri pazienti e come tutto il resto della popolazione. Siamo anche noi, psicoterapeuti sotto il cielo del Covid, piccoli megafoni dell’insicurezza e della paura causata dal coronavirus. Dobbiamo, da esperti della mente, conoscere le attivazioni neurovegetative (Porges 2014) ricordarci che è normale sentirci stressati e in arousal in questi mesi di lockdown generale.

Dobbiamo ricordarlo a noi stessi, più volte durante la giornata, mentre dal balcone di casa osserviamo la primavera esplodere e le strade svuotate. In queste lunghe giornate domiciliari, noi viviamo a metà tra il comune cittadino e il sanitario che cura la salute mentale.

E sono tante le domande che mi sorgono, pensando a come essere psicoterapeuti durante una pandemia.

Consapevoli di vivere in una doppia scomoda posizione: le nostre paure, le preoccupazioni legittime per i nostri parenti, per il lavoro, per il futuro, sono le stesse identiche paure delle persone che ci contattano per trovare sollievo. Non possiamo trattare i pazienti come malati d’ansia, dobbiamo normalizzare l’ansia in emergenza e insegnare a gestirla senza sovrainterpretarla.

C’è la frustrazione per la limitazione della libertà, per l’isolamento preventivo, per l’impossibilità di vivere le nostre routine, per le complicazioni delle scuole chiuse e della didattica a casa. Noi come gli altri, insieme, in questo cambiamento rapido ed epocale.

Poi c’è la rabbia, rabbia per la gestione politica, per le informazioni incoerenti, per la disorganizzazione sanitaria, per i ritardi burocratici, per i morti che si potevano non evitare ma limitare: questa rabbia potente trova anche in noi un terreno fertile in cui germogliare e crescere. La sappiamo significare, ridimensionare, decomprimere?

Inoltre, una delle domande più importanti: come psicoterapeuti in che rapporti siamo con la morte? Ci è nemica? Ci è insopportabile? Ha toccato la nostra vite in modo traumatico in passato? Questo virus, specialmente in alcune zone d’Italia, ha sterminato un’intera generazione, quella dei nonni e degli over 60. Dobbiamo fare i conti anche noi con un sentimento di lutto solidale, sono morti migliaia di nostri concittadini, vicini o lontani. E sono morti rapidamente, in solitudine.

Essere terapeuti durante una pandemia significa rivedere il nostro rapporto con la vita e con la morte. La morte come fatto ineluttabile e doloroso, su cui siamo impotenti: attiva meccanismi di difesa profondi. Innesca pensieri automatici di intolleranza, insopportabilità, smuove angosce e rabbie antiche, fa vacillare la nostra capacità di mantenerci saldi e contenitivi per i pazienti.

La relazione con la morte e le riflessioni sulla morte devono accompagnare noi psicoterapeuti nel nostro percorso personale, ma ognuno di noi ha i suoi tempi e la sua storia di vita. Non è semplice maturare un’accettazione sana e non depressiva della morte.

Per alcuni psicoterapeuti in Lombardia i racconti di morte sono già quotidiani nelle terapie, perché tantissime persone hanno perso parenti in questi due mesi di pandemia. Ascoltare il lutto è intenso, coinvolgente, forte. Ascoltarne decine può essere emotivamente destabilizzante.

La cosa più difficile da ascoltare sono i lutti in isolamento: le persone ricoverate sono morte senza avere contatti con i parenti e non sono stati celebrati i funerali. Storie strazianti. Questo primo fondamentale tassello dell’elaborazione della perdita che è il funerale, quando manca, rallenta l’elaborazione del lutto e fa permanere le persone in uno stato di incredulità e shock. Questi lutti potranno diventare lutti complicati, diagnosticabili tra 12 mesi ma da valutare anche in itinere.

I lutti riportano alla gestione dell’emergenza. Le categorie più a rischio in questa fase sono i malati, coloro che sono stati ricoverati e che hanno vissuto i rischi più gravi del covid, i loro famigliari, i sanitari in prima linea e come già detto i parenti delle persone che sono morte.

Per queste persone sarebbe necessario applicare in tempi brevi i protocolli di psicologia dell’emergenza: il CISM Critical Incident Stress Management con le tecniche di defusing e debriefing, il modello della Johns Hopkins University: RAPID Psychological First Aid (PFA), il modello dell’OMS Psychological first aid. Questi interventi hanno lo scopo di attutire lo stress acuto e limitare i rischi di sviluppare psicopatologie complesse come PTSD, lutto complicato, depressione e grave burn-out.

Questi protocolli di emergenza sono accumunati da un denominatore comune: un focus sulle abilità relazionali, comunicative, empatiche e la struttura di personalità dell’operatore. Per questo, oltre alle tecniche, è importante sapere che psicoterapeuti siamo e conoscere il nostro limite in situazioni di stress.

Oltre all’emergenza c’è la clinica comune: come fare diagnosi durante una pandemia? Si può fare diagnosi durante una pandemia? E i vecchi disturbi si acuiscono o si placano? Lavorare online è efficace?

Domande che stanno certamente frullando nella testa di noi terapeuti, perché l’attivazione neurovegetativa è aumentata in questi mesi, in modo necessario, dobbiamo far fronte ad un pericolo reale e concreto, un virus pericoloso e molto virale.

Dove lo stress è normale e dove inizia l’ansia clinicamente diagnosticabile?

Per ora è meglio essere prudenti e accompagnare, dal vivo o attraverso sedute online, ricordiamoci di normalizzare le emozioni e fare molta psicoeducazione sul sistema nervoso e il suo funzionamento. Scopriamo le risorse delle persone, la loro capacità di resilienza, aiutiamoli a decomprimere. Avvaliamoci di tecniche rapide per la gestione dello stress, esercizi di respirazione, biofeedback, training autogeno, mindfulness e MBSR.

E i traumi? Negli ultimi anni i traumi hanno ricevuto un interesse enorme nel campo della psicoterapia, probabilmente cavalcando l’onda alcune scuole di pensiero hanno definito trauma anche le normali difficoltà della vita.

Cosa è traumatico oggi, cosà sarà PTSD?

Non possiamo conoscere le traiettorie psichiche individuali, ma nemmeno collettive, perché sono 80 anni che in occidente viviamo in una bolla di ipersicurezza: non abbiamo conosciuto epidemie, carestie né guerre. Questa situazione pandemica è diversa dalle situazioni di calamità naturali come terremoti o gravi incidenti. Non c’è il momento zero in cui si ricomincia a costruire, anche la ripartenza sarà graduale, soprattutto non c’è contatto sociale per un tempo lungo.

Nessuno di noi può prevedere le direzioni psicopatologiche da qui a 12 mesi, né sappiamo ad oggi chi rimarrà incastrato in un arousal eccessivo, o in sintomi acuti che non rientrano da soli.

Siamo di fronte ad un evento epocale e nessuno di noi è esperto!

In primo luogo quindi serve un attimo di pazienza, per diagnosticare i disturbi correlati al trauma è necessario osservare nel tempo l’elaborazione delle persone. Per alcuni avviene una spontanea rielaborazione degli eventi, per altri invece certi vissuti si incistano provocando pensieri intrusivi, flashback, reazioni fisiologiche eccessive. Ci sono diverse tecniche per lavorare efficacemente con il PTSD: la Narrative Exposure Therapy o NET, la Trauma focused CBT O TF-CBT, l’Eye Movement Desensitization and Reprocessing o EMDR, tutte tecniche con un buon bagaglio di evidenze scientifiche.

Nomi come Bessel Van Der Kolk, Maggie Schauer, Stephen Porges, Francine Shapiro, Jacob Cohen, e Anthony Mannarino dovranno entrare nelle nostre librerie e nel nostro bagaglio di psicoterapeuti. Armiamoci degli strumenti giusti per trattare il trauma, più in linea con il nostro modello di lavoro clinico e partiamo.

E la tristezza, la malinconia, la nostalgia? Possiamo definirle depressione? Certamente no, non ancora, come potremmo non essere tristi di fronte a 15.000 italiani morti? Come potremmo non essere malinconici lontano dai nostri amici e dai nostri parenti?

Viviamo lontani dalle abitudini e dalla rassicurante routine, dallo sport e dai ristoranti, che spesso attutiscono tutte quelle manifestazioni subcliniche di ansia, ipocondria, ossessioni, depressione. Senza le routine certi disturbi potrebbero conclamarsi.

Ma moltissime persone stanno anche scoprendo valori, bisogni, relazioni essenziali ed importanti. Riscoprono il valore del tempo e degli affetti primari, tempo tanto maltrattato dalla società del consumo e del produrre. Questo è un fattore protettivo che potrebbe sorprenderci.

Manteniamoci in un atteggiamento mentale di osservazione longitudinale: ciò che più servirà dalla fine del lockdown è un monitoraggio ogni 5/6 mesi su in campione rappresentativo e nelle aree più colpite.

Se vogliamo che il nostro ruolo sanitario sia riconosciuto non dobbiamo indovinare, esagerare o minimizzare i sintomi dei cittadini, ma osservarli e prepararci a sostenere con interventi evidence based.

Infine non dimentichiamo che i lutti e il dolore hanno un’eco profondo nella psiche di tutti, anche degli psicoterapeuti sotto il cielo del Covid: dobbiamo prenderci cura di noi, attivare supervisioni e intervisioni, dobbiamo sostenerci mentre sosteniamo.

 

Riferimenti

Porges, S, (2014). La teoria polivagale. Fondamenti neurofisiologici delle emozioni, dell’attaccamento, della comunicazione e dell’autoregolazione. Roma: Giovanni Fioriti

Everly G.S.; Mitchell J.T. (1999). Critical Incident Stress Management (Cism): A New Era and Standard of Care in Crisis Intervention (Innovations in Disaster and Trauma Psychology, V. 2), Londra: Chevron Pub Corp

Everly G.S., Lating J.M. (2017). The Johns Hopkins Guide to Psychological First Aid. Baltimore: Johns Hopkins University Press

Psychological First Aid: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44615/9789241548205_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Mitigating the Stress of Health workers: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5148615/

National Child Traumatic Stress Network (NCTSN). “Psychological First Aid”, https://www.nctsn.org/sites/default/files/resources//pfa_field_operations_guide.pdf

Dimaggio. G., Ottavi, P., Popolo, R. & Salvatore, G. (2019). Corpo, immaginazione e cambiamento. Terapia metacognitiva interpersonale. Milano: Raffaello Cortina

Inchausti, F., MacBeth, A., Hasson-Ohayon, I. & Dimaggio, G. (2020). Psychological interventions and the Covid-19 pandemic. https://psyarxiv.com/8svfa/?fbclid=IwAR09MErVWtcsQdzT69GqZmZbduJ0s71b2xSEmoH-AxqhacIipUKOpFue7gA

Carmassi C., Conversano C., Pinori M., Bertelloni A., Dalle Luche R., Gesi C., Dell’osso L., (2016). Il lutto complicato nell’era del DSM-5, Rivista di Psichiatria,  https://www.rivistadipsichiatria.it/r.php?v=2596&a=26722&l=329544&f=allegati/02596_2016_06/fulltext/02-Carmassi%20(231-237).pdf