I pazienti vogliono stare meglio, eppure arrivano in terapia con una richiesta vaga e poco chiara di benessere, tranquillità, equilibrio. Raramente si ha a fuoco il motivo dietro la sofferenza, vissuta in modo indifferenziato e generico e, di conseguenza, non si sa bene cosa occorre per stare meglio (Diener et al., 2017). Sta a noi terapeuti guidare il paziente alla comprensione del proprio, soggettivo e personale concetto di malattia/sofferenza e salute/benessere e designare, attraverso strategie concordate, determinati scopi condivisi.

La valutazione della ricaduta sulla qualità di vita della terapia certamente si è evoluta nel tempo: dalle primissime pratiche, rituali e terapie popolari volte alla crescita delle virtù e alla “bella vita” (Proctor, 2019) siamo giunti alle moderne terapie evidence based, con outcomes precisi e misurabili (Wood & Johnson, 2016). Recentemente è stata pubblicata una meta-analisi (Jankowski et al., 2020) in cui gli autori hanno esaminato solo trial controllati utilizzando come parole chiave termini indicanti i risvolti positivi della psicoterapia come “benessere”, “virtù”, “autostima”. Hanno valutato le ricadute della terapia sulla riduzione dei sintomi e sulla capacità di agire nella vita in direzione dei propri obiettivi e delle proprie virtù, racchiudendo questi scopi nel più generale calderone della “psicologia positiva” (Hendriks et al., 2019). Hanno poi selezionato gli studi più rigorosi dal punto di vista scientifico in termini di operazionalizzazione dei costrutti e di adesione all’approccio terapeutico, scegliendo le terapie che avevano come scopo la promozione di un benessere su più livelli (migliori relazioni interpersonali, sviluppo di gratitudine e compassione, maggiore capacità di regolazione emotiva).

Gli autori hanno concluso che non è possibile definire in modo universale i benefici della psicoterapia perché da un lato i diversi modelli di trattamento e gli approcci tecnici rendono le terapie stesse molto diverse le une dalle altre e perché il concetto stesso di benessere è intrinsecamente soggettivo. Sembra però che il fattore trasversale ma decisamente più importante sia la relazione interpersonale che si crea tra paziente e terapeuta e se quest’ultimo trasmette a livello implicito speranza e fiducia nel futuro permetterà al paziente di credere maggiormente nel cambiamento (Schnitker, King e Houltberg, 2019).

Nella Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI, Dimaggio et al., 2013; 2019) il raggiungimento del benessere si lega alla costruzione/emersione di parti di sé sane e vitali messe in ombra dalle rappresentazioni di sé indicanti, ad esempio, vulnerabilità, fragilità, non valore e allo smantellamento di strategie di fronteggiamento disfunzionali.

Fin dalle prime sedute il terapeuta che esplora episodi narrativi ricostruisce con il paziente il suo funzionamento e gli schemi maladattivi interpersonali che originano da wish e bisogni storicamente associati a rappresentazioni sé/altro negative, dolorose, a vari gradi di intensità. Lo schema anticipa e filtra la realtà: il paziente si aspetta che le cose vadano sempre in un certo modo, stereotipato, ripetuto, rigido e mette in atto varie strategie nel tentativo di gestire la sofferenza che ne deriva. Queste strategie rinforzano gli schemi, attivano cicli interpersonali e allontanano esperienze nuove o diverse e sono sia comportamentali (evitamento, sovraccarico, perfezionismo, ecc) che cognitive (rimuginio, ruminazione, ecc) (Dimaggio et al., 2019).

La prima fase della terapia è cruciale per il paziente che non sa bene da cosa derivi il dolore e non sa cosa potrebbe fare per gestire questa sofferenza. Attraverso la comprensione del funzionamento notiamo i meccanismi che rinforzano la patologia e rintracciamo parti sane e positive: il fatto stesso di chiedere aiuto in terapia, per alcuni pazienti, equivale a vedere la parte di sé meritevole di benessere o di cure.

Se durante l’analisi degli episodi narrativi il paziente racconta di aver provato rabbia, ad esempio di fronte all’oltraggio dell’amica, è possibile che questa rabbia indichi proprio una parte di sé che, considerandosi di valore, si sente ingiustamente maltrattata. Al pari di quelle negative, anche le parti sane hanno una componente cognitiva, emotiva, fisiologica e comportamentale (Dimaggio et al., 2019). Infatti, così come il paziente che si vede privo di valore pensa che non potrà mai degnarsi di ottenere un riconoscimento, prova paura, sente il corpo flaccido e vive in solitudine, così il paziente che si percepisce amabile si sentirà legittimato a chiedere attenzioni e, mentre lo fa, sentirà il corpo energico, non si metterà più in ombra né a ruminare sugli eventi.

Compito della diade terapeutica sarà, quindi, rispolverare queste rappresentazioni di sé sane e vitali e, nei casi più complessi, costruire e contattare, sempre insieme al paziente, interessi, attività e dimensioni relazionali nuove senza che la partita venga giocata esclusivamente dallo schema generatore di sofferenza. Abbiamo una mappa importante per svolgere questo minuzioso lavoro ed è rappresentata dalla concettualizzazione del caso che ci aiuta a capire come funziona il paziente nel mondo e nelle relazioni con gli altri. Unitamente allo schema è utile portare alla luce tutte le strategie di fronteggiamento che rinforzano la patologia.

Purtroppo il destino dello schema interpersonale è quello di primeggiare: con il paziente dobbiamo sfidarlo approdando a queste parti sane, riportandole alla luce o costruendole e bilanciando l’automaticità e la proceduralità dello schema patogeno con altrettanta proceduralità positiva la quale si manifesta non solo attraverso stati mentali ma anche con stati fisiologici e corporei. Prendiamo ad esempio Francesca che accede alla terapia completamente paralizzata nella sua autonomia dal senso di colpa credendo fermamente che ogni sua azione porti con sé danno e sofferenza per gli altri. Esistono le parti sane in Francesca? Certamente! E abbiamo già due indicatori: il suo approdare in terapia ci fa ipotizzare l’implicita richiesta di aiuto e in aggiunta Francesca coltiva una passione particolare per le arti marziali e su quello non c’è schema che tenga: durante gli allenamenti, dimentica letteralmente di sentirsi incapace e colpevole e si sente vitale, energica, forte. Tutto questo insieme di stati vitalizzanti del corpo e sensazioni fisiche corrispondevano proprio alla parte sana. Andando avanti con la terapia Francesca ha rafforzato questa parte di sé, ancorandosi ad essa in modo sempre più ampio e radicato.

In conclusione, sebbene il “benessere” sia spesso identificato dai pazienti come “assenza di sintomi” (Trompetter et al., 2017), noi siamo dell’idea più morbida secondo la quale la fine di una terapia corrisponde all’acquisizione di capacità di regolazione emotiva funzionali e di abilità per gestire la sofferenza. Ampliando la finestra di tolleranza verso emozioni intense e dirigendosi verso relazioni sane in cui i propri bisogni e desideri vengano visti e perseguiti, attraverso rappresentazioni sane di sé, il paziente inizierà a sentirsi “bene”. Questo non sempre potrà corrispondere a totale assenza di sofferenza, sarebbe irrealistico pensarlo! Però la consapevolezza del proprio modo di funzionare unitamente allo sviluppo di capacità di agency e di mastery (Carcione et al., 2010) forniscono il paziente di un’attrezzatura utile per fronteggiare gli eventi e gli stati interni. Di sottofondo, l’accesso alle parti sane consente alla persona di scoprire nuove risorse e di direzionare i comportamenti verso i propri bisogni e desideri.

Tornando a Francesca: non avrebbe mai detto che la cura della parte di sé autonoma l’avrebbe fatta uscire dal torpore di una vita piatta, senza entusiasmo. Semplicemente, prima della terapia, non sapeva che aveva bisogno proprio di questo.

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

  • Carcione, A., Dimaggio, G., Conti, L., Nicolò, G., & Semerari, A. (2010). Scala di Valutazione della Metacognizione (SVaM). Manuale per la siglatura V 4.0
  • Diener, E., Heintzelman, S. J., Kushlev, K., Tay, L., Wirtz, D., Lutes, L. D., & Oishi, S. (2017). Findings all psychologists should know from the new science on subjective well-being. Canadian Psychology, 58, 87–104
  • Dimaggio, G., Montano, A., Popolo, R., Salvatore, G. (2013). Terapia metacognitiva interpersonale. Raffaello Cortina Editore.
  • Dimaggio, G., Ottavi, P., Popolo, R., Salvatore, G. (2019). Corpo, immaginazione e cambiamento. Raffaello Cortina Editore.
  • Jankowski, P. J., Sandage, S. J., Bell, C. A., Davis, D. E., Porter, E., Jessen, M., … & Owen, J. (2020). Virtue, flourishing, and positive psychology in psychotherapy: An overview and research prospectus. Psychotherapy.
  • Proctor, C. (2019). Virtue ethics in psychotherapy: A systematic review of the literature. International Journal of Existential Psychology and Psychotherapy, 8, 1–22.
  • Schnitker, S. A., King, P. E., & Houltberg, B. (2019). Religion, spirituality, and thriving: Transcendent narrative, virtue, and telos. Journal of Research on Adolescence, 29, 276–290
  • Trompetter, H. R., Lamers, S. M. A., Westerhof, G. J., Fledderus, M., & Bohlmeijer, E. T. (2017). Both positive mental health and psychopathology should be monitored in psychotherapy: Confirmation for the dualfactor model in acceptance and commitment therapy. Behaviour Research and Therapy, 91, 58–63.
  • Wood, A. M., & Johnson, J. (2016). Positive clinical psychology: An introduction. In A. M. Wood & J. Johnson (Eds.), The Wiley handbook of positive clinical psychology (pp. 1–17). Hall-Simmonds, A., & McGrath, R. E. (2019). Character strengths and clinical presentation. The Journal of Positive Psychology, 14, 51–60