Utilità e significato della diagnosi in psicologia clinica

La parola diagnosi, dal greco “dia-gnosis”, significa conoscenza, e precisamente conoscenza attraverso o per mezzo di qualcosa.¹ La diagnosi è quindi un processo conoscitivo di un ente (che chiameremo per comodità “soggetto”) rivolto a un altro ente (che chiameremo per comodità “oggetto”). Questo processo avviene attraverso un medium, come dice l’etimologia del termine, cioè qualcosa, che si interpone tra il soggetto e l’oggetto, utile al processo conoscitivo.

La conoscenza, sembra dire l’origine della parola, è sempre un’esperienza mediata. Se prendiamo un medico – e, visto che qui si parla di diagnosi, l’esempio è calzante anche per la psicoterapia – egli si approccerà al paziente attraverso la sua conoscenza della fisiologia e della patologia del corpo umano, conoscenza che avrà acquisito con lo studio e l’esperienza clinica.

La conoscenza acquisita dal medico (che è generale), una volta incontrato il paziente (che è un caso particolare), dovrà comprendere, cioè includere in sé quest’ultimo. Il processo comincia dalla raccolta di dati dal paziente, continuerà con l’elaborazione di ipotesi esplicative da parte del medico e finirà con la conferma o il rifiuto di queste. Nello specifico, il medico raccoglierà i dati da un lato tramite il dialogo col paziente (raccolta dell’anamnesi clinica e colloquio sul problema di salute attuale), dall’altro con l’uso di strumenti tecnologici sul corpo del paziente (analisi chimiche, diagnostica per immagini, ecc.). Lo strumento tecnico è un elemento neutro, terzo rispetto a medico e paziente. Il suo funzionamento, che è sempre uguale poste certe condizioni standard di utilizzo, interagisce col corpo del paziente – che è anch’esso elemento neutro, nel senso di indipendente dalla soggettività del paziente, da ciò che il paziente pensa (o sente) di sé e del medico – e dà un risultato che, unito ai dati raccolti col colloquio clinico, permetterà di convalidare o di rifiutare l’ipotesi esplicativa iniziale del medico costruita sulla base della teoria e dell’esperienza clinica.

In questo processo conoscitivo, che è sostanzialmente lineare e unidirezionale – dal soggetto che conosce all’oggetto conosciuto, dal medico al paziente – la correttezza del processo dipenderà dall’adeguatezza delle conoscenze teoriche del medico (e/o dal possesso della necessaria esperienza), dall’adeguato funzionamento e/o utilizzo degli strumenti usati, ma anche da fattori più soggettivi relativi al medico, come la correttezza del ragionamento logico attuato dal medico una volta raccolti i dati o atteggiamenti pregiudiziali più o meno consapevoli verso le teorie possedute o verso uno specifico paziente, che lo portano a irrigidire o rendere parziale il processo di ragionamento per arrivare alla diagnosi. In questo processo, in ogni caso, il paziente non ha un ruolo attivo; deve solo descrivere il proprio malessere, dare le informazioni anamnestiche sul suo stato di salute precedente, aderire alle procedure tecniche proposte dal medico per raccogliere altri dati. Certo, il paziente potrebbe mentire al medico o essere in parte reticente, ma ciò, oltre che improbabile – se un paziente si rivolge a un medico per un malessere, e quindi
per eliminare quel malessere che lo fa soffrire, è di per sé motivato a collaborare con lui – non impedirebbe al medico di poter effettuare una diagnosi corretta, perché in un processo unidirezionale come quello descritto, gli strumenti neutri a cui il paziente si sottopone permettono di raccogliere una quantità di dati e con un livello di precisione tali da poter anche bypassare, per formulare la diagnosi finale, la correttezza delle informazioni cliniche fornite volontariamente dal paziente tramite il colloquio. Tutto questo purché come detto il bagaglio di conoscenze ed esperienze possedute dal medico sia adeguato. Per questo si può definire il processo diagnostico in medicina, ma anche in altri settori in cui l’oggetto di studio non ha un’influenza decisiva sul processo conoscitivo, come un processo “clinico-oggettivo”.² In questo processo l’oggetto della conoscenza viene conosciuto adeguatamente, purché siano date alcune circostanze che riguardano il soggetto che conosce – conoscenze teoriche/esperienze cliniche definite dalla comunità scientifica, quindi non dipendenti dalla sua soggettività – e gli strumenti tecnici a sua disposizione.

Il processo diagnostico in psicologia clinica presenta analogie e differenze rispetto a quello medico. Avremo, in termini di somiglianza, sempre un soggetto che conosce (lo psicologo/lo psichiatra: da qui in avanti “il clinico”) e un oggetto conosciuto (il paziente), assieme al bagaglio di conoscenze teoriche ed esperienze possedute dal clinico e utili ad avanzare ipotesi diagnostiche. Ma le analogie si fermano qui, nonostante i tentativi di alcuni clinici di assimilare in tutto e per tutto la diagnosi psicologica/psichiatrica a quella medica.

La prima differenza riguarda il bagaglio di conoscenze teoriche del clinico. Le teorie che spiegano il funzionamento normale della mente e soprattutto la psicopatologia sono diverse tra loro, a differenza di quanto avviene nel mondo medico, in cui o si sa con certezza (o con buona approssimazione) grazie agli esperimenti condotti e alla pratica clinica di lungo corso come funziona una parte del corpo o una malattia, oppure non si sa.

Ci sono teorie in psicologia/psichiatria (mi si perdoni la semplificazione per motivi di spazio) che danno rilevanza ai processi inconsci e affettivi, altre che danno importanza al pensiero e ai suoi meccanismi di costruzione della conoscenza di sé e del mondo, altre che danno rilievo soprattutto alle relazioni e alle interazioni passate e presenti in cui si manifesta il disturbo di un paziente, altre ai rinforzi che il soggetto riceve o ha ricevuto dopo i propri comportamenti, altre ancora al contesto socio-culturale in cui è cresciuto il paziente, altre infine agli aspetti anatomo-fisiologico-chimici del cervello (specie in psichiatria e in neuropsicologia).

Sebbene nel corso del XX secolo le varie teorie psicologiche che spiegano il comportamento dell’uomo si siano avvicinate tra loro, riconoscendo il valore degli aspetti più tipici di ogni teoria, facendo tentativi di integrazione o provando a utilizzare diagnosi descrittive a-teoriche basate sui sintomi osservabili (il DSM, l’ICD), le differenze ancora permangono, soprattutto relativamente a quali tra i vari elementi psichici del soggetto e delle sue relazioni interpersonali abbiano un peso maggiore nel funzionamento mentale e nel determinare la patologia. Alcune di queste teorie (ad es. quelle comportamentiste o neuropsicologiche) si basano su dati ricavati da studi che ricalcano il modello sperimentale scientifico (tipico anche della medicina), anche se per fare questo sono costrette a ridurre l’oggetto di studio a pochi elementi (della mente, della personalità patologica, ecc.), sacrificando in parte la complessità e la validità ecologica delle loro conclusioni per una maggiore precisione delle stesse.³ Quindi, a differenza che in medicina, in psicologia/psichiatria avremo dei clinici che partiranno da conoscenze teoriche anche molto diverse per elaborare le loro ipotesi diagnostiche, e questo può generare delle disomogeneità significative tra un clinico e l’altro nella visione di uno stesso paziente.

Altro aspetto che distingue l’ambito psicologico da quello medico sono gli strumenti tecnici usati. In psicologia/psichiatria innanzitutto il colloquio (come in medicina, benché preponderante in ambito psicologico/psichiatrico), integrato da test di livello, questionari sintomatologici self-report, colloqui o questionari sintomatologici compilati da terzi che conoscono bene il paziente, test proiettivi, osservazioni strutturate. Ebbene, come si può facilmente intuire, questi strumenti non hanno la stessa validità e affidabilità della strumentazione tecnica che si usa in medicina, la quale è frutto di uno sviluppo tecnologico rapidissimo avvenuto nel corso del XX secolo. Mentre una risonanza magnetica evidenzia, se eseguita bene, lo stato delle strutture del corpo osservate, indipendentemente dalle credenze, dalle emozioni, dalle motivazioni e quindi dalla soggettività del paziente, non è così per gli strumenti usati in psicologia clinica, la cui affidabilità dipenderà molto dalla motivazione, consapevolezza di sé, tendenza a mentire o difendersi dalla valutazione diagnostica, stato emotivo e credenze del paziente in quel preciso momento, ma anche dalla qualità della relazione del paziente col clinico. Quindi potremmo dire che la soggettività dell’oggetto di studio (il paziente) giochi un peso molto maggiore in psicologia clinica piuttosto che in ambito medico (o in altri ambiti ancora).

Infine, un terzo elemento che differenzia il processo conoscitivo in psicologia clinica è il peso della soggettività dei suoi protagonisti. Per il terapeuta (il soggetto che conosce) tale soggettività non si riduce, come in ambito medico, alla conoscenza o meno di un certo corpus teorico o alla correttezza logica del suo ragionamento per arrivare alla diagnosi, ma include il suo modo di pensare, di sentire emotivamente, di relazionarsi con l’altro, di presentarsi e atteggiarsi (area del comportamento non verbale), e perfino i suoi ricordi e la sua storia personale, tutti elementi che hanno sia un’influenza sul modo del clinico di rielaborare i dati del colloquio col paziente sia sull’atteggiamento del paziente stesso verso il clinico e gli incontri diagnostici in generale. Sul versante del paziente, invece, la soggettività include la sua motivazione a collaborare, la sua intelligenza, il grado di consapevolezza delle componenti interiori o ambientali implicate nella sua sofferenza (capacità di introspezione), i sentimenti che prova verso il terapeuta e la situazione di valutazione, il significato che attribuisce ai suoi sintomi e alla sua situazione esistenziale complessiva, la sua specifica storia personale, il suo modo di reagire al terapeuta. Per questo si può dire che la conoscenza in psicologia clinica non è frutto di un processo oggettivo e lineare ma soggettivo e circolare, nel senso che le soggettività in gioco dei protagonisti, nonché la specifica interazione tra loro col gioco di feedback bidirezionali continui, hanno un peso maggiore che in ambito medico o in altri ambiti disciplinari.⁴

In psicologia clinica e in psichiatria la diagnosi non dipende solo dalle conoscenze scientifiche del clinico e dagli strumenti utilizzati (elementi oggettivi), ma anche dalle soggettività in gioco dei due protagonisti del processo conoscitivo, che interagiscono tra loro influenzandosi continuamente nel loro funzionamento (percezione, processi di pensiero, emozioni, comportamento). Per questo motivo essa non va fatta “sul” paziente (rapporto “soggetto che conosce-oggetto conosciuto”), ma va costruita “col” paziente (scambio di conoscenza “soggetto che conosce-soggetto conosciuto”). Tale conoscenza inoltre dovrà accumularsi nel corso di un tempo abbastanza lungo da assicurare al clinico una maggiore affidabilità di ciò che ha compreso, riducendo il peso delle inevitabili distorsioni che si saranno verificate nel corso del processo diagnostico a causa delle reazioni delle soggettività in gioco.

Considerato quanto detto, tenendo presente che formulare una diagnosi risulta necessario (per il clinico a volte, spesso per altri o altre istituzioni), ritengo che nella pratica clinica sia importante formularla tenendo presenti da un lato il contesto in cui si lavora (istituzione pubblica, privato) coi suoi tempi, setting specifico e necessità burocratiche (non modificabili), dall’altro la soggettività del clinico (conoscenze teoriche, formazione clinica, esperienza personale accumulata, capacità intuitivo-empatica). Si può così, tenendo presente questi aspetti, muoversi in modo sufficientemente preciso ed esaustivo, rispettando sia gli strumenti e i codici in uso nel proprio ambiente di lavoro (tempi e prassi della refertazione, terminologia diagnostica, strumenti da utilizzare, ecc.) sia la sua soggettività, e quella del paziente. Ciò significa che ci si rifarà nella formulazione della diagnosi ai codici prevalenti in uso nelle istituzioni sanitarie, tratti dai manuali statistici e diagnostici più diffusi (ICD e DSM) che, rimanendo a un livello di descrizione fenomenica della sintomatologia del paziente, consentono di parlare un linguaggio comune con clinici di altri orientamenti teorici. Ma significa anche che si potrà arricchire questa diagnosi descrittiva con elaborazioni concettuali più specifiche sulla base del bagaglio teorico ed esperienziale del clinico (integrandole magari con concetti provenienti da altre teorie), al fine di dare spessore concettuale e forza esplicativa alla diagnosi. Ad esempio, si potrà descrivere un paziente sulla base dei codici del DSM per poi aggiungere a questa descrizione nel referto stesso o nelle discussioni sul caso coi colleghi, concetti provenienti dalla teoria psicoanalitica, sistemico-relazionale, fenomenologico-esistenziale o altre ancora per descrivere in modo più approfondito e preciso quello specifico paziente, elaborando così una sorta di “diagnosi su misura”. La diagnosi descrittiva, dunque, più neutra e a-teorica e quindi più facilmente condivisibile con altri, come un punto comune di partenza (e non di arrivo) per la comprensione del paziente – da affinare ed eventualmente modificare in un tempo più lungo di rapporto paziente-terapeuta – utile al paziente (e ai suoi familiari) per avere un primo chiarimento sulla condizione di sofferenza in cui versa.

A tutto ciò infine si dovrà aggiungere un elemento importante attinente alla soggettività del clinico, ossia il mantenimento di un setting interiore o mentale – durante l’iter diagnostico e ancora di più, ovviamente, durante l’eventuale percorso psicoterapeutico successivo – che sia flessibile e aperto al nuovo, cioè capace di includere nel processo non solo, come detto, elementi provenienti da altre teorie che possano spiegare meglio certi sintomi del paziente, ma anche idee completamente nuove, che consentano di descrivere il paziente in modo unico, al di là di ogni teoria e di ogni linguaggio tecnico ricollegabili al sapere posseduto dal clinico, apprendendo realmente dal rapporto col paziente. Solo così il processo diagnostico (e ovviamente quello terapeutico) sarà un processo trasformativo sia per il paziente, che potrà ricevere informazioni capaci di modificare qualcosa nella percezione di sé o nel proprio equilibrio emotivo, sia per il clinico, che includendo nel suo modo di pensare concetti teorici diversi da quelli propri di riferimento, e perfino sensazioni e idee nuove e inattese – evitando che la diagnosi diventi una gabbia concettuale che offusca la visione e trasforma una concezione parziale per una conoscenza esaustiva del paziente – dimostrerà un salutare senso del proprio limite e si avvicinerà a una comprensione più specifica, e quindi empatica, del paziente.⁵

Note

1. Cfr. qui. ↩︎
2. Cfr. Marco Nicastro, La diagnosi in psicologia clinica tra comprensione soggettiva e oggettività
   riduzionista, Connessioni, 2, 2020, pp. 38-59. ↩︎
3. Per “validità ecologica” intendo quanto un concetto di una certa teoria sul funzionamento normale o
   patologico della mente, ricavato da situazioni sperimentali in setting artificiali e controllati, sia rapportabile al funzionamento normale o patologico della mente in setting naturali, ossia nella vita di ogni giorno (con la molteplicità di variabili che la caratterizza e che influenza il comportamento di un individuo). ↩︎
4. Marco Nicastro (2021). Psicanalisi, cura, libertà. Appunti per una concezione soggettivistica del
   lavoro clinico. Polimnia Digital Editions, Sacile (PN). [ebook scaricabile gratuitamente dal sito
   dell’editore]. ↩︎
5. Altre considerazioni sul processo diagnostico (ma anche terapeutico) si possono trovare, espresse
   in modo sintetico e didattico nel mio saggio Psicoterapia come esperienza umana. Anti-manuale per giovani terapeuti (Edizioni Psiconline, 2022) e, nel quadro di una concezione psicoanalitica e fenomenologico-esistenziale più complessa, all’interno della raccolta di riflessioni teorico-cliniche dal titolo Pensieri psicanalitici. Riflessioni non ortodosse sulla psicanalisi (Polimnia Digital Editions, 2018, ebook). ↩︎