Il trattamento della Schizofrenia tra Psicopatologia Fenomenologica e Psicoterapia Metacognitiva Interpersonale

La schizofrenia nell’approccio fenomenologico

Il movimento fenomenologico e buona parte della letteratura scientifica contemporanea considera la schizofrenia non tanto una patologia connotata dalla presenza di sintomi specifici, quanto un modo di essere caratterizzato da una fondamentale alterazione del Sé e della dimensione intersoggettiva dell’esistenza (Ballerini & Di Petta, 2015; Fuchs & Rohricht, 2017). Affermando ciò non si vuole sottovalutare l’importanza dei sintomi per l’inquadramento della patologia, ma si considera opportuno assumere una prospettiva più ampia per comprendere in senso più profondo l’alterazione schizofrenica. Il problema strutturale della schizofrenia è rappresentato da un’alterazione del Sé nucleare (Parnas & Sass, 2001; Gallagher & Zahavi, 2008), che compromette la capacità di rimanere in dialogo con sé stessi e con il mondo (Stanghellini, 2017).

Il nucleo della schizofrenia può essere individuato in una destrutturazione del sé minimale, il cosiddetto sé preriflessivo, che è il dispositivo attraverso cui si realizza l’originaria sintonizzazione tra il soggetto e il mondo (Sass & Parnas, 2003; Sass et al., 2011; Sass, 2014; Nelson, Parnas & Sass, 2014). Tale frammentazione del Sé schizofrenico ha origine nella dimensione corporea. L’approccio fenomenologico pone l’accento sul corpo schizofrenico come un corpo disincarnato (Sass & Parnas, 2003; Fuchs, 2005; de Haan & Fuchs, 2010).  Il soggetto che ne è affetto vive una condizione di disembodiment (Stanghellini, 2009), la quale lo porta a vivere il corpo come un’entità estranea disconnessa dal sé. Inoltre, il corpo schizofrenico è caratterizzato dalla disorganizzazione nei movimenti e nelle espressioni facciali che ostacolano l’intercorporeità nella realtà intersoggettività. La frammentata esperienza del corpo proprio sarebbe anche all’origine del fenomeno dell’iperriflessività schizofrenica (Sass, 1992; Sass & Parnas, 2003; Sass et al., 2011; Henriksen et al., 2015). Il soggetto iperriflessivo monitora costantemente le proprie sensazioni e azioni, le esperienze interne, gli stati mentali, i pensieri in maniera automatica e meccanica. Non è un semplice pensarci su, piuttosto un pensiero automatizzato che ha come oggetto le sensazioni e le impressioni che il proprio corpo prova rispetto all’interazione con il mondo (de Haan & Fuchs, 2010). I pensieri sembrano non appartenere a sé, ma vengono vissuti come se fossero visti dall’esterno (Parnas & Handest; 2003).  

Dal punto di vista relazionale, invece, lo schizofrenico vive una costante crisi di sintonizzazione con il mondo (Stanghellini, 2009). Ciò è dovuto all’impossibilità di risuonare insieme all’Altro. La mancata relazione con il mondo e con l’altro fa sì che quest’ultimo appaia, agli occhi dello schizofrenico, come privo di significato, incerto nelle sue espressioni, e spesso ostile ed avverso. Il soggetto avverte l’altro come distaccato, lontano ed estraneo.  La schizofrenia mette in crisi l’intersoggettività generando un senso di estraneità rispetto ai gesti e al dialogo con l’altro. A causa del disturbo del Sé minimale corporeo, il soggetto schizofrenico ha difficoltà a sintonizzarsi in primis sul piano della comunicazione non verbale e corporea. Da qui scaturisce anche il problema del contatto con il senso comune, che costituisce quello sfondo preriflessivo sempre presente, dal quale lo schizofrenico è escluso. La mancata condivisione del senso comune ostacola – se non addirittura rende impossibile – l’incontro con l’alterità. In questo modo il soggetto perde quello che Blankenburg (1971) definisce “evidenza naturale”. L’aspetto che emerge è l’incapacità dell’individuo di comprendere le azioni altrui, di sintonizzarsi in maniera immediata con essi.

La schizofrenia secondo la terapia metacognitiva interpersonale

Dal punto di vista della psicoterapia metacognitiva interpersonale il Sé schizofrenico è un’entità ontologicamente vulnerabile (Salvatore et al., 2017). Secondo questo approccio il soggetto non percepisce i confini del proprio Sé come integri, non riesce a differenziarsi dall’altro e quindi ad instaurare una relazione con esso. Il soggetto vive un’esperienza dolorosa nel contesto interpersonale vivendo una situazione di disaderenza al contesto (Salvatore et al., 2009, 2012). In linea con quanto affermato precedentemente è necessario comprendere come il sé presenti tali caratteristiche a partire dall’osservazione della dimensione relazionale. I fattori concomitanti alla schizofrenia sono legati sia all’individuo, sia al contesto entro il quale egli vive. Per l’approccio metacognitivo la vulnerabilità del sé si esprime in un disturbo schizofrenico quando è concomitante ad una storia di esperienze traumatiche, difficoltà relazionali con le figure di attaccamento, esperienze di abuso, maltrattamento o di rifiuto (Gumley & Schwannauer, 2006). L’insieme di queste esperienze potrebbe aver impedito nel soggetto la formazione di una base sicura che lo avrebbe potuto proteggere dalla propria vulnerabilità.

Partendo dalla teoria dell’attaccamento, la TMI afferma che le prime esperienze relazionali con il caregiver sono guidate da una serie di desideri primari che determinano la sopravvivenza del soggetto. Questi ultimi sono riconosciuti dalla TMI come wish e guidano gli schemi motivazionali interpersonali, che sono: attaccamento; accudimento; appartenenza al gruppo; legame sessualizzato stabile; cooperazione per raggiungere degli scopi; agonismo-rango sociale-competizione per accedere alle risorse; autonomia-esplorazione. I wish del soggetto dovrebbero essere accolti e compresi favorendo nel bambino l’acquisizione di schemi interpersonali stabili che permettano al soggetto di acquisire la percezione di essere degno di cure e d’amore. Tuttavia, può accadere che il caregiver non accolga le richieste del bambino o non risponda in maniera soddisfacente dal punto di vista emotivo. Un’interazione così intesa, ripetuta nel tempo provocherebbe nel bambino la percezione di non essere meritevole di affetto. Il bambino interiorizzerebbe questo schema facendolo proprio ed esplicitandolo nelle relazioni che si troverà a fronteggiare. Insieme a questo fattore si aggiunge la configurazione di un sé che non ha trovato un rispecchiamento nell’altro significativo tale da rafforzarlo e renderlo solido. Dall’acquisizione di tali schemi, in quanto strutture tacite che guidano l’azione, ne deriva che essi si attivino nella relazione con l’altro mediante cicli interpersonali, all’insaputa delle parti coinvolte, rendendo la relazione disfunzionale allo sviluppo dell’intersoggettività dell’individuo (Safran & Muran, 2000). Il ciclo interpersonale è definibile come un processo relazionale all’interno del quale il soggetto partecipe di questa dinamica ha delle aspettative rispetto al comportamento dell’altro partecipante. Le aspettative producono una serie di strategie che inducono nell’altro un comportamento avversivo, il quale rafforza le idee iniziali. Lo schema interpersonale e il ciclo interpersonale sono due concetti complementari. Il primo organizza l’esperienza a livello intrapsichico, mentre il secondo è il processo intersoggettivo che si esplicita nella relazione. Gli schemi plasmano i cicli, i quali a loro volta possono modificare gli schemi interpersonali (Hermans & Dimaggio, 2004).

A partire da questa base teorica la TMI descrive alcuni schemi e cicli interpersonali tipici della schizofrenia, partendo dalla definizione dei wish del paziente. Il soggetto schizofrenico teme la disillusione da parte dell’Altro poiché ha vissuto un’esperienza ricorrente di rifiuto ai suoi bisogni. Questi processi relazionali producono dinamiche che emergono gradualmente nella relazione terapeutica e che il terapeuta insieme al paziente individua, comprende e cerca di ristrutturare. Lo scopo della terapia è di favorire nel paziente un’esperienza che non sia più fonte di sofferenza emotiva e limitazione nella relazione. Secondo Lorenzini e Coratti (2008) i cicli più ricorrenti nella schizofrenia sono i seguenti:

il ciclo dell’ostilità aperta, che si manifesta mediante la rappresentazione dell’altro come ostile e la messa in atto di un comportamento tale da generare nell’altro una risposta caratterizzata da paura e rabbia, che rafforzerebbero nel soggetto la sua rappresentazione;

il ciclo della falsa accondiscendenza, che si basa sulla rappresentazione dell’altro come ostile, ma porta l’altro ad assecondare il soggetto. Da ciò ne consegue una sensazione di sospetto che confermerebbe la percezione che l’altro abbia intenzioni avverse contro di sé;

il ciclo dell’isolamento, anch’esso basato sulla rappresentazione ostile dell’altro, che genera una risposta del soggetto disimpegnato che attua una fuga ma allo stesso tempo si sente abbandonato e solo (Salvatore et al., 2017).

Secondo questo approccio l’obiettivo di un percorso terapeutico è di restituire al paziente schizofrenico la possibilità di vivere una vita relazionale soddisfacente, a partire dalla comprensione e ristrutturazione dei propri schemi relazionali che sono stati disfunzionali. I cicli interpersonali si possono cogliere nella relazione terapeutica e nel dialogo con il paziente. Il terapeuta accompagna il paziente nel processo di esplorazione delle sue dinamiche relazionali. Il raggiungimento della consapevolezza comporta la possibilità di lavorare su di essi per imparare ad agire diversamente nelle situazioni (Salvatore et al.,  2017). La rielaborazione degli schemi dovrebbe avvenire al fine di dare la possibilità all’individuo di potersi sintonizzare maggiormente con l’altro e con il contesto.

In conclusione si può affermare che l’idea della vulnerabilità del Sé schizofrenico portata avanti dalla fenomenologia si integra bene con la pratica della terapia metacognitiva interpersonale centrata sulla ristrutturazione degli schemi relazionali.

Il trattamento di comunità nel caso della schizofrenia

A partire dalla Legge Basaglia n.180, che ha previsto la chiusura dei manicomi nel 1978, la concezione della malattia psichiatrica è cambiata, in quanto è emerso il bisogno di creare dei luoghi in cui i pazienti potessero ripristinare, rispetto alle loro possibilità, la propria vita emotiva e relazionale. Sono stati ideati spazi finalizzati a riproporre la vita domestica e familiare che risultassero più funzionali rispetto al nucleo d’origine. La riabilitazione psichiatrica diventa la possibilità di un trattamento dotato di senso e che possa includere il paziente come partecipante, in grado di essere presente e di riscoprire ruoli sociali e relazioni affettive (Rabboni, 2003).  

La riabilitazione psichiatrica è un processo complesso che può avvalersi di molteplici tipologie di interventi. Uno di questi è il lavoro mediante l’inserimento all’interno di una comunità terapeutica organizzata secondo un progetto di riabilitazione e rieducazione. La residenzialità è un dispositivo curante che va a costituire parte della relazione terapeutica con i pazienti. È un dispositivo trasformativo che attraverso la quotidianità ripropone l’occasione di imparare a riabitare il mondo. Questa possibilità non si è potuta formare in maniera integrata nel proprio ambiente. L’individuo non è stato in grado di “pensare su” lo spazio in maniera relazionale ed interattiva. Il paziente schizofrenico è incapace di stare insieme agli altri in modo autonomo e libero, in quanto il proprio corpo è permeabile all’altro in maniera disfunzionale. Il soggetto ha perso i propri confini e non riesce ad entrare in contatto con l’altro in maniera integrata. L’altro è vissuto come irraggiungibile o invadente e non si riesce a raggiungere un compromesso che favorirebbe un contatto produttivo (Borgna, 2003).

La vita di comunità restituisce al soggetto un contenitore e un clima affettivo condiviso con altri. I luoghi d’appartenenza talvolta si sono rivelati disfunzionali e poco supportivi nei confronti del paziente e della sua patologia. La famiglia, pur essendo una risorsa importante per ogni processo di cura, può fungere in alcuni casi mettere in atto processi omeostatici che ostacolano il processo di recovery del paziente schizofrenico. La riabilitazione di comunità offre uno spazio alternativo e nuovo, nel quale è possibile vivere in un’atmosfera domestica che si connota come familiare ma che non va a riproporre le modalità interattive originarie. Inoltre, si propone come luogo alternativo all’istituzione manicomiale fornendo accoglienza e comprensione in un contesto di comunità aperta.  È familiare perché la vita di comunità stimola comunicazione e la relazione mediante la condivisione di impegni, gesti, oggetti. Questa modalità di interazione permette al soggetto di riscoprirsi, di risperimentare sé stesso in relazione all’altro. Lo sviluppo della capacità di comunicare è supportato dall’immediatezza dei gesti e degli oggetti che vengono ancor prima delle parole (Rabboni, 2003). Alla luce di quanto esposto, la presa in carico della malattia psichiatrica dovrebbe costituire un intervento che agisca su più livelli. A partire dal singolo si attua un intervento supportato dalla psicoterapia, affinché il soggetto riesca a reinserirsi nella società. Per far ciò è indispensabile il lavoro di comunità strutturato e organizzato secondo degli obiettivi terapeutici prestabiliti e a misura dei pazienti che vi entrano in contatto. L’integrazione dell’intervento fondato sulla psicoterapia e la comunità terapeutica costituiscono gli strumenti indispensabili per il trattamento e la presa in carico del paziente schizofrenico.

Bibliografia:

• Ballerini, A., & Di Petta, G. (2015). Oltre e di là dal mondo: l’essenza della schizofrenia. Fenomenologia e psicopatologia. Giovanni Fioriti Editore, Roma.
• Blankenburg, W. (1971). La perdita dell’evidenza naturale: Un contributo alla psicopatologia delle schizofrenie pauci-sintomatiche. Raffaello Cortina Editore, Milano 1998.
• Borgna, E. (2003). Le intermittenze del cuore. Feltrinelli Editore, Milano.
• de Haan, S. & Fuchs, T. (2010). The ghost in the machine: disembodiment in schizophrenia–two case studies. Psychopathology. 43(5): 327-33.
• Fuchs, T. (2005). Corporealized and disembodied minds: A phenomenologial view of the body in melancholia and schizophrenia. Philosphy, Psychiatry & Psichology, 12, 95-107.
• Fuchs, T. & Röhricht, F. (2017). Schizophrenia and intersubjectivity. An embodied and enactive approach to psychopathology and psychotherapy. Philosophy, Psychiatry & Psychology. 24.
• Gallagher, S., & Zahavi, D. (2008). La mente fenomenologica. Filosofia della mente e scienze cognitive. Raffaello Cortina Editore, Milano 2009.
• Gumley, A., & Schwannauer, M. (2006). Staying well after psychosis: A cognitive interpersonal approach to recovery and relapse prevention. John Wiley & Sons.
• Henriksen, M. G., Raballo, A., & Parnas, J. (2015). The pathogenesis of auditory verbal hallucinations in schizophrenia: a clinical–phenomenological account. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 22(3), 165-181.
• Hermans, H. J., & Dimaggio, G. (2004). The dialogical self in psychotherapy. The dialogical self in psychotherapy, 17-26. Routledge.
• Lorenzini, R., & Coratti, B. (2008). La dimensione delirante: psicoterapia cognitiva della follia. Raffaello Cortina Editore, Milano.
• Nelson, B., Parnas, J. & Sass, L. A. (2014). Disturbance of Minimal Self (Ipseity) in Schizophrenia: Clarification and Current Status. Schizophrenia bulletin. 40.
• Parnas, J., & Handest, P. (2003). Phenomenology of anomalous self-experience in early schizophrenia. Comprehensive psychiatry, 44(2), 121-134.
• Parnas, J., & Sass, L. A. (2001). Self, solipsism, and schizophrenic delusions. Philosophy, Psychiatry & Psychology, 8: 101-120.
• Rabboni, M. (2003). Residenzialità. Luoghi di vita, incontri di saperi. FrancoAngeli, Milano.
• Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Resolving therapeutic alliance ruptures: Diversity and integration. Journal of clinical psychology, 56(2), 233-243.
• Salvatore, G., Dimaggio, G., Ottavi, P. & Popolo, R. (2017). Terapia metacognitiva interpersonale della schizofrenia. La procedura formalizzata di intervento. FrancoAngeli, Milano.
• Salvatore, G., Lysaker, P. H., Gumley, A., Popolo, R., Mari, J. & Dimaggio, G. (2012). Out of illness experience: metacognition-oriented therapy for promoting self-awareness in individuals with psychosis. American Journal of Psychotherapy, 66(1), 85-106.
• Salvatore, G., Procacci, M., Popolo, R., Nicolò, G., Carcione, A., Semerari, A. & Dimaggio, G. (2009). Adapted metacognitive interpersonal therapy for improving adherence to intersubjective contexts in a person with schizophrenia. Clinical Case Studies, 8(6), 473-488.
• Sass, L. A. (2014). Self-Disturbance and Schizophrenia: Structure, Specificity, Pathogenesis (Current Issues, New Directions). Schizophrenia Research, 152: 5-11.
• Sass, L. A. (1992). Madness and modernism: Insanity in the light of modern art, literature, and thought. Basic Books.
• Sass, L. A. & Parnas, J. (2003). Schizophrenia, Consciousness, and the Self. Schizophrenia bulletin. 29. 427-44.
• Stanghellini, G. (2009), Embodiment and schizophrenia. World Psychiatry, 8: 56-59.
• Stanghellini, G. (2017). Noi siamo un dialogo: Antropologia, psicopatologia, cura. Raffaello Cortina Editore, Milano.