[pubblicato su 7 del Corriere della Sera del 18/06/2020]
Teresa era guarita. Aveva sofferto di disturbo ossessivo compulsivo – d’ora in poi DOC –, di attacchi di panico e di una difficoltà tremenda a legarsi a un uomo. Aveva finito la terapia, stava bene, lo è rimasta per anni. Mi ricontatta in pieno lockdown, il DOC è riesploso. Ci vediamo su Skype. Segue tutte le norme come da protocollo: non esce di casa, fa la spesa con la mascherina, lava le mani prima e dopo e poi igienizza buste, cartoni e alimenti appena tornata a casa. Quantità industriali di amuchina consumate in una settimana. Uno si può chiedere: ma non è normale? Non è quello che dovremmo fare tutti?
Questo è il punto. No. Perché Teresa prima di uscire a fare la spesa impiega un’ora a rimuginare: sarà sicuro? Sarò capace di tenere la distanza? E se qualcuno mi urtasse? Soprattutto,una volta tornata a casa inizia la tortura. Ho lavato le mani con abbastanza attenzione? Quanto a lungo devo igienizzare le buste? Devo lavare tutti i vestiti?
Le cose peggiorano con l’allentamento delle norme, la fase 2. Qui il problema ossessivo diventa ancora più manifesto, si staglia dalla copertura di aderenza alle norme di sicurezza. Teresa, pur amando correre e potendo farlo a tutti gli effetti, non esce di casa. Ha paura di infettarsi, di ammalarsi e morire a causa della propria presunta stupidità: si accusa con severità di non fare abbastanza attenzione. Ci ha provato solo una volta. Anche qui la ruminazione anticipatoria è logorante: dove posso correre, quanto mi posso avvicinare agli altri? Teme quello che Zero Calcare ha raffigurato in uno dei suoi stupendi cartoni Quarantine. L’incubo di noi runner: l’impatto frontale con la signora appena svoltato l’angolo. Di nuovo il momento peggiore è il ritorno a casa. La ruminazione erompe: Quanto mi è passato vicino quello con la bici? Un metro? Due? Come posso essere sicura che le goccioline non mi abbiano raggiunta? Avrei dovuto starci più attenta? Alla ruminazione segue l’altro amplificatore di psicopatologia: l’evitamento comportamentale. Teresa smette di correre.
Abbiamo a oggi fatto quattro sedute e Teresa sta già meglio. Ha ridotto i rituali di controllo, esce di più (in sicurezza) e rimugina già molto meno. Sta tornando a vivere, il prossimo passo è rivedersi con la sottospecie della categoria congiunto definibile: fidanzato.
Il DOC è fatto apposta per fiorire nella pandemia. C’è un pericolo esterno, reale, norme deontologiche e sanitarie a cui aderire, reali. Il margine di sicurezza delle misure invece è meno quantificabile. Quante volte devo lavarmi le mani? Dopo quali occasioni? Devo rispettare la distanza sociale. Ma… quanti metri? Uno? Uno e mezzo? Due? Quali sono le fonti di informazioni affidabili? Si tratta di cercare la sicurezza in condizioni di incertezza. Il ruolo della responsabilità personale aumenta. Esperimenti condotti dal gruppo di Francesco Mancini (suo il volume La mente ossessiva), uno dei massimi esperti italiani di DOC, evidenziano un legame tra responsabilità personale, emersione del senso di colpa morale e comportamenti ossessivi. Non ho lavato le mani abbastanza bene, non ho rispettato la distanza. Il danno sarà colpa mia, quindi fammi pensare bene: a che distanza precisa ero? Quella persona aveva la mascherina ben aderente, o il naso era scoperto?Devo pensarci meglio. È l’inizio di uno dei meccanismi che rendono il DOC tormentoso: la ruminazione.
E poi i comportamenti compulsivi. Ho lavato le mani per i 40-60 secondi previsti? Non ricordo bene, magari mi sono distratto. Le rilavo. Passa un’ora. Ma stavolta le ho lavate bene? E se mi fossi distratto? Forse ho lasciato parti delle mani sporche, non sono stato abbastanza accurato. Le rilavo. Non se ne esce più.
Insomma, prepariamoci a un incremento del DOC nella popolazione e attrezziamoci a trattarlo adeguatamente. Cosa fare? Attenzione: mi occupo da anni di ricerca sull’efficacia della psicoterapia. Il quadro generale suggerisce che ci sia una differenza tra trattamenti sviluppati in modo specifico per i vari disturbi e trattamenti non mirati. La cosa più importante da valutare non è che il terapeuta aderisca a un determinato modello, che sia psicoanalisi, terapie cognitive, terapie umanistiche o altro. Ma che aderisca a un modello che si basa una conoscenza empiricamente fondata del problema e tenga conto della ricerca sull’efficacia. Esiste però una forma di sofferenza mentale, una, per cui un trattamento si è mostrato più efficace degli altri. Il DOC. Qui le indicazioni sono chiare: il DOC si tratta con le terapie cognitivo-comportamentali. Persino un gigante della psicoanalisi contemporanea, Peter Fonagy, ammette che questa non funziona con il DOC.
Una task force internazionale di specialisti ha appena pubblicato una guida per i clinici su come affrontare il DOC durante la pandemia. Il problema non è da poco, perché le terapie cognitivo-comportamentali prevedono l’esposizione agli stimoli che generano le ossessioni. Se uno si lava le mani 100 volte al giorno gli si chiederà di lavarle meno. Il guaio è che ora le indicazioni terapeutiche rischiano di confliggere con le indicazioni sanitarie. Lavati le mani per proteggere e te e gli altri dal contagio, ma non lavarle perché se no ti rimane l’ossessione. Cosa fare?
Possiamo essere efficaci in molti modi. Intanto intervenendo sulla ruminazione. Pensare a come proteggere sé e gli altri è utile. Pensarci incessantemente aiuta solo a peggiorare ansia e depressione. Quindi si usino strategie di spostamento dell’attenzione. Si invitano i pazienti prima a preoccuparsi di fronte al clinico e poi a vedere come direzionando la mente verso altri elementi del mondo la sofferenza cala. Anche dedicare tempo ad attività piacevoli o coinvolgenti è benefico e toglie tempo alla ruminazione.
E poi? Ci ragiono insieme a Francesco Mancini. Alcuni comportamenti compulsivi li affrontiamo come in passato. Se il paziente ascolta per mezz’ora gli esperti sul Covid–19 va bene. Se lo fa per ore e ci si preoccupa non serve. Si programmano quindi esercizi di interruzione di questo comportamento e aiuto a ridurre l’ansia che inevitabilmente salirà. Il carico mentale del paziente si alleggerisce.
Poi c’è l’esposizione, un elemento chiave del successo delle terapie cognitive-comportamentali nel campo delle psicoterapie. Invitare i pazienti a confrontarsi col problema senza girarci attorno. Per dirla tutta: chi ha il DOC può passare dieci anni di terapia a parlare di quanto mamma e papà gli hanno fatto male, ma se non si allena a ridurre ossessioni e compulsioni non ne uscirà.
Come muoversi tra Scilla – il rischio di contagio – e Cariddi – il persistere delle ossessioni? Intanto c’è l’esposizione immaginativa. Si chiede al paziente di immaginare la conseguenza temuta, in modo graduale. Finire in terapia intensiva? Essere additato come untore e punito? Essere causa del contagio dei propri cari? Il clinico aiuta il paziente a visualizzare le immagini temute e poi interviene. Se il paziente sente l’oppressione al petto può respirare in modo profondo. Se sente le gambe molli può adottare una postura che le faccia sentire toniche. Si può tentare la cosiddetta riscrittura immaginativa. Il terapeuta porta il paziente a focalizzarsi su una scena in cui è stato colpevolizzato e gli chiede di portare nell’immagine un personaggio che lo assolva, lo tratti con benevolenza. Grazie a queste pratiche le emozioni che fomentano l’incendio ossessivo, ansia, colpa, disgusto calano e la ruminazione si spegne.
Infine il problema più delicato, l’esposizione in vivo. La Task force internazionale suggerisce estrema cautela nell’applicarla. In realtà, dipende da come il terapeuta la effettua.Innanzitutto il terapeuta ha cura che gli esperimenti espositivi non violino le norme igieniche. Poi ricorda che non esiste nella vita nessun comportamento sicuro al 100%, incertezza e rischio sono con noi sempre. Quindi i pazienti continueranno ad aderire alle norme igienico-sanitarie: indossare mascherine, lavarsi le mani per 40-60 secondi quando serve, tenere la distanza sociale. Questa è la sicurezza razionale. A quel punto chiediamo al paziente di adottare il comportamento protettivo, per esempio lavarsi le mani. Passano i secondi prescritti e il paziente continua a lavarsi. Mentre lo fa ansia o disgusto scendono, ma non del tutto. A quel punto il terapeuta chiede al paziente di fermarsi non quando queste emozioni sono sparite, ma quando sono a un livello soggettivamente tollerabile. Chiede al paziente allo stesso modo di tentare di evitare lavaggi futuri non necessari, mossi solo dal risalire di ansia e disgusto. Se si lava, comunque si fermi quando ha ancora emozioni sgradevoli e provi a tollerarle.
Se infine una paziente come Teresa, oppressa dal timore di contagiarsi per propria irresponsabilità, decide di non uscire del tutto, laddove potrebbe farlo e trarne piacere, la si invita a programmare una corsa nel verde.
