Qui il link alla prima parte di questo contributo sul ptsd complesso.
La concettualizzazione del trauma e la proposta di trattamento in ottica TMI è inserita all’interno del testo “Affrontare il trauma. Verso la psicoterapia integrata” (Ottavi et al., in Dimaggio, 2021), che raccoglie una serie di contributi sul disturbo post traumatico. La terapia del PTSD complesso ricalca l’albero decisionale della TMI per il trattamento dei disturbi della personalità conservando la divisione in una prima parte in cui si sviluppa la formulazione condivisa del caso e una seconda di promozione del cambiamento.
Sulla scorta di questi due momenti che comprendono una serie di operazioni tecniche (per un approfondimento si veda Dimaggio et al., 2013; 2019) la cura dei pazienti traumatizzati necessita di una prima fase di stabilizzazione iniziale, allo scopo di preparare il paziente ed evitare ri-traumatizzazioni in fase di esposizione immaginativa, così da sperimentare la possibilità di stare in contatto con immagini e ricordi dolorosi. Successivamente si lavora sugli schemi interpersonali maladattivi allo scopo di riscrivere la componente incarnata e viscerale degli stessi, dando all’intervento un taglio a valenza corporea e motoria in modo che il paziente non solo immagini azioni ma le possa anche mettere in atto muovere proprio a partire dal corpo. Infine, l’ultima e terza fase, è focalizzata al cambiamento vero e proprio, favorendo uno sviluppo o un accesso a quelle che sono delle parti sane del paziente e creando le condizioni per vivere una vita soddisfacente, interrompendo l’utilizzo delle strategie di coping disfunzionali come comportamenti a rischio, evitamento emotivo e/o esperienziale, strategie perseverative cognitive (Ottavi et al., 2017).
Il lavoro sugli episodi narrativi e sulle memorie episodiche è cruciale: la TMI interviene sui traumi schema correlati attraverso il trattamento sequenziale dei ricordi legati all’episodio traumatico e quelli legati a schemi preesistenti, antecedenti al trauma. Ovviamente interessano gli episodi che hanno la stessa struttura narrativa degli schemi maladattivi, quelli in cui la persona percepisce se stesso e gli altri nel modo in cui è abituato a fare a causa dello schema. Ricordiamo ancora una volta l’importanza di un lavoro di riscrittura degli episodi che investa il corpo e le azioni, la postura e la voce per ottenere un effetto sulle componenti corporee e viscerali dello schema maladattivo. Un paziente che si percepisce debole ma prova a cambiare assetto corporeo e ad agire per difendersi, ad esempio, sta automaticamente accedendo ad un modo diverso di vedersi e lo sta sperimentando proprio in modo incarnato, muscolare, viscerale. Per raggiungere quest’obiettivo è possibile adottare una vasta gamma di tecniche esperienziali che incidono sulle componenti automatiche e incarnate della patologia con l’obiettivo di creare nuovi pattern di relazione che possono fungere come nuova mappa psicologica per interagire con il mondo relazionale (Dimaggio et al., 2019). Ormai sappiamo che le tecniche esperienziali sono sicure ed efficaci anche nel trattamento del trauma: le esposizioni non aggravano i sintomi post traumatici (Tripp et al., 2020, Kaltenbach et al., 2020) e la terapia con componente espositiva è più efficace delle terapie che lavorano solo sugli aspetti cognitivi (Bohus et al., 2020). Scopo delle tecniche è quello di riattivare nel qui e ora della seduta gli episodi nucleari alla base della sofferenza schema collegata in modo da riscriverli e renderli meno potenti. Le tecniche esperienziali sono di tipo immaginativo (imagery con rescripting e imagery per affrontare scenari futuri), drammaturgico (sedia vuota, role play, enactment), attentive e di mindfulness (scomposizione dello spazio attentivo, regolazione attentiva dinamica, rifocalizzazione enterocettiva), corporee-sensomotorie (grounding e power poses) e comportamentali (attivazione ed esplorazione). Esse vengono usate in vari momenti della terapia in base agli scopi in quanto migliorano il monitoraggio metacognitivo, potenziano l’agency sugli stati mentali, promuovono la differenziazione, facilitano l’accesso a immagini di Sé sane, migliorano l’integrazione/riducono la disorganizzazione narrativa e favoriscono la regolazione emotiva. Per la descrizione più ampia del razionale e dell’applicazione delle tecniche rimandiamo alla lettura del manuale “Corpo, immaginazione e cambiamento” (Dimaggio et al., 2019).
Mostreremo l’applicazione della TMI in un caso di PTSD complesso raccontando la storia di Giulia.
La paziente ha 35 anni, lavora in una compagnia assicurativa, ha un disturbo dipendente di personalità con tratti DOC-P e chiede una terapia perché evita attivamente i conflitti ed è estremamente compiacente con tutti. Nella fase di assessment e di formulazione dello schema interpersonale notiamo la completa assenza di traumi da crollo della sicurezza ma molti eventi interpersonali problematici in particolare legati ad un padre critico e umiliante. Questi eventi hanno contribuito a formare uno schema interpersonale maladattivo in cui Giulia si sente incapace e inadeguata a fronte del desiderio di ricevere apprezzamento. Giulia utilizza delle strategie di coping ben precise inibendo le sue emozioni e ricorrendo a perfezionismo prestazionale e interpersonale. Dal punto di vista cognitivo investe molto del suo tempo nel ruminare o rimuginare sugli eventi interpersonali, il che le genera invariabilmente un incremento dell’arousal. Inoltre, evita attivamente i ricordi dolorosi, convinta che non potrebbe reggerne il peso.
Negli episodi narrativi vediamo che, quando i coping non funzionano e le capita di ricevere una vera riposta svalutante da parte dell’altro, si genera una risposta traumatica: Giulia si congela, oscilla tra il sentirsi sbagliata e vittima di abuso, inizialmente non accede alla rabbia ed anzi va in ipoarousal sentendo il corpo che si affloscia, si abbatte, si spegne. Assistiamo ad un’attivazione dorso-vagale che le genera anche ottundimento emotivo e confusione cognitiva. Soltanto successivamente, man mano che la risposta fisiologica parasimpatica si ritira sullo sfondo, Giulia incomincia ad attivare la ruminazione rabbiosa e accede alla rabbia. Di fronte a questo innalzamento dell’arousal le emozioni si amplificano e Giulia tenta di sopprimerle. L’inibizione emotiva, però, non impedisce a flashback, pensieri intrusivi e somatizzazioni di farsi largo nell’esperienza della paziente.
La tendenza di Giulia a tenere lontane le emozioni impediva, nella prima fase della terapia, l’esplorazione degli episodi narrativi. Quindi, in prima istanza, è stato è stato necessario stabilizzare la paziente con le tecniche di grounding e attentive per poi restituirle l’idea che può stare in contatto anche con degli stati dolorosi senza restarne vittima. Inoltre sono state utilizzate tecniche immaginative per contattare precocemente delle parti sane e favorire l’accesso a stati di forza e stabilità. Sentendosi più capace di tollerare stati dolorosi, è stato possibile accedere ai ricordi, ricostruire lo schema e quindi accedere alla fase di rescripting, incoraggiando l’attivazione di corpo, voce e postura. Nella fase finale di terapia è stato possibile lavorare rinforzando le parti sane o costruendole di nuove attraverso l’esplorazione e l’attivazione comportamentale.
Il caso di Giulia ci permette di notare che alcuni pazienti sviluppano sintomi del PTSD complesso anche senza aver vissuto eventi di vita considerati traumatici in senso stretto, cioè che minano il senso di sicurezza personale. In questi casi è lo schema maladattivo interpersonale che, fornendo una lettura degli eventi complessa e rigida, impedisce ai pazienti l’elaborazione di vissuti problematici i quali vanno a ri-attivare e rinforzare proprio lo schema patogeno. Questo processo genera risposte drammatiche, emotivamente forti e costringe all’utilizzo di strategie di fronteggiamento non sempre funzionali. Parallelamente, l’attivazione neurovegetativa crea i sintomi tipici del disturbo post traumatico che necessitano di un intervento bottom up.
La terapia metacognitiva interpersonale, che da sempre si focalizza sul ruolo svolto dallo schema maladattivo interpersonale, propone la lettura del PTSD in relazione ad esso e promuove un trattamento che incida soprattutto sugli aspetti procedurali, incarnati e viscerali schema-collegati. Per rispondere a questo obiettivo il lavoro esperienziale e corporeo appare fondamentale. Ad esempio nella terapia di Giulia il cambiamento maggiore c’è stato nel momento in cui ha potuto sospendere la soppressione emotiva ed ha potuto accedere al significato che alcuni eventi hanno avuto per lei e soprattutto ha potuto sperimentare come, realisticamente, ogni tipo di dolore può essere modulato.
Con questi due contributi si cerca di raggiungere l’obiettivo di ampliare la conoscenza circa il PTSD complesso, offrendo una chiave di lettura che comprenda non solo gli aspetti legati ai sintomi ma anche e soprattutto gli aspetti su cui essi poggiano. È proprio questa struttura che ci permette di comprendere come mai di fronte a determinati eventi la risposta è traumatica solo per alcuni e non per tutti gli individui.
Le strutture di personalità fanno da sfondo agli aspetti manifesti del disturbo che non possono essere osservati come singoli elementi, anche lì dove impattano notevolmente sulla qualità della vita. È solo una visione di insieme che comprende sintomi, personalità e strategie di fronteggiamento disfunzionali che permette un trattamento che sia integrato, che comprenda interventi sia top down che bottom up e che conduca i pazienti con trauma complesso verso il benessere.
BIBLIOGRAFIA
Bohus, M., Kleindienst, N., Hahn, C., Müller-Engelmann, M., Ludäscher, P., Steil, R., … & Priebe, K. (2020). Dialectical behavior therapy for posttraumatic stress disorder (DBT-PTSD) compared with cognitive processing therapy (CPT) in complex presentations of PTSD in women survivors of childhood abuse: a randomized clinical trial. JAMA psychiatry, 77(12), 1235-1245.
Brewin, C. R., Cloitre, M., Hyland, P., Shevlin, M., Maercker, A., Bryant, R.A., Humayun, A., Jones, L. M., Kagee, A., Rousseau, C., Somasundaram, D., Suzuki, Y., Wessely, S., van Ommeren, M., & Reed, G.M. (2017). A review of current evidence regarding the ICD-11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD. Clin Psychol Rev. 58, 1-15.
Courtois, C. A., Ford, J. D., Cloitre, M., & Schnyder, U. (2020) Best Practices in Psychotherapy for Adults. In J. D. Ford and C. A. Courtois (Eds.) Treating Complex Traumatic Stress Disorders, Second Edition. The Guilford Press.
Dimaggio, G. (a cura di). (2021). Affrontare il trauma. Verso una psicoterapia integrata. ApertamenteWeb.
Dimaggio, G., Montano, A., Popolo, R., Salvatore, G. (2013). Terapia metacognitiva interpersonale. Raffaello Cortina Editore.
Dimaggio, G., Ottavi, P., Popolo, R., Salvatore, G. (2019). Corpo, immaginazione e cambiamento. Raffaello Cortina Editore.
Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. Basic Books, New York, N.Y. (Tr. It.:2005).
Herman, J. L. (2005). Guarire dal trauma. MAGI Editore. Roma.
Ottavi, P., Galasso, M.V., Popolo, R., Dimaggio, G., Centonze, A. (2021). La terapia metacognitiva interpersonale per il disturbo da stress post traumatico complesso. In Affrontare il trauma. Verso una psicoterapia integrata, cura di Dimaggio, G. ApertamenteWeb
Kaltenbach, E., Hermenau, K., Schauer, M., Dohrmann, K., Elbert, T., & Schalinski, I. (2020). Trajectories of posttraumatic stress symptoms during and after Narrative Exposure Therapy (NET) in refugees. BMC psychiatry, 20(1), 1-14.
Ottavi, P., Passarella, T., Pasinetti, M., Salvatore, G., Dimaggio, G. (2017). “Adattare la mindfulness al trattamento dei disturbi di personalità” in Livesley W.J., Dimaggio G., Clarkin J.F., Trattamento integrato per i disturbi di personalità. Un approccio modulare. Raffaello Cortina Editore.
Porges, S. W. (2011). The polyvagal theory: neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication, and self-regulation (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). WW Norton & Company.
Salvatore, G., Bianchi, L., Buonocore, L., Disturco, N., Macbeth, A., Manfredi, N., … & Dimaggio, G. (2021). Metacognitive Interpersonal Therapy for Borderline Personality Disorder: A Single Case Study. Clinical Case Studies, 20(1), 56-74.
Tripp, J. C., Haller, M., Trim, R. S., Straus, E., Bryan, C. J., Davis, B. C., … & Norman, S. B. (2020). Does exposure exacerbate symptoms in veterans with PTSD and alcohol use disorder?. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy.
van der Kolk, B. (2015). The Body Keeps the Score. Penguin Random House.
Van der Kolk, B. A., McFarlane, A. C., & Van Der Hart, O. (1996). A general approach to treatment of posttraumatic stress disorder
