Negli ultimi anni le conoscenze sul trattamento del disturbo post traumatico complesso (PTSD-C) sono aumentate a dismisura (Herman, 1992, 2005; Van der Kolk, 1996, 2015; Brewin, 2017; Courtois, 2020) e di recente la Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI; Dimaggio et al., 2013; 2019) ha dedicato maggiore spazio alle riflessioni sulla cura dei pazienti traumatizzati, pur nascendo come una terapia tagliata per il trattamento dei pazienti con disturbo della personalità, sia con caratteristiche di inibizione e coartazione (Dimaggio et al., 2013) sia di disregolazione (Salvatore et al., 2021). La TMI affronta casi in cui i pazienti sono caratterizzati da scarse competenze metacognitive, dall’essere guidati da schemi interpersonali maladattivi e dall’utilizzo massiccio di strategie di coping disfunzionali sia di tipo cognitivo che comportamentale come ruminazione, worry, uso di sostanze, procrastinazione, perfezionismo. Fondamentalmente ci siamo chiesti se questi tre elementi che, appunto, distinguono il funzionamento dei disturbi della personalità, fossero presenti anche nei pazienti con disturbo da sviluppo traumatico, caratterizzati da sintomi come flashback, incubi, iper o ipoarousal, evitamento esperienziale, somatizzazione e disregolazione emotiva e la risposta sembra essere affermativa. Ad oggi possiamo dire, quindi, che la TMI affronta il trattamento dei pazienti con PTSD agendo principalmente a) sulle strutture della personalità che incorniciano il trauma e sul ruolo svolto dallo schema patogeno e b) sulle strategie di coping disfunzionali nel mantenimento della sofferenza, oltre che, ovviamente, c) sull’elaborazione/riscrittura del ricordo (o dei ricordi) traumatici (Dimaggio et al., 2021).
Gli Schemi Interpersonali Maladattivi (SIM), ricordiamo, sono strutture predittive che si costruiscono nel corso della vita in seguito a determinate esperienze e si attivano in modo procedurale, automatico con l’attivarsi di un desiderio, all’interno di un sistema motivazionale interpersonale. Lo schema predice quello che sarà il destino di questi desideri e direziona sia l’attribuzione di significato degli eventi sia il modo in cui si reagisce agli stessi. Infine, lo schema contiene rappresentazioni di sé e degli altri rigide e stereotipate, delle informazioni cognitive – quindi credenze e convinzioni – ma soprattutto modi di sentirsi e percepirsi, elementi di tipo affettivo, viscerale, corporeo e comportamentale (Dimaggio et al., 2019).
Ci possiamo chiedere, quindi, quale relazione esista tra le esperienze traumatiche, le sequele ad esso collegate e lo schema maladattivo interpersonale? In che modo i sintomi del PTSD, anche di tipo complesso, sono legati allo schema? Ipotizziamo che possa esserci un rapporto bidirezionale e che lo schema possa essere sia causa che effetto del trauma (Dimaggio et al., 2021).
Nel primo caso il “trauma da crollo della sicurezza” genera gli schemi. La presenza di eventi precoci e prolungati che vanno a minare l’integrità e il senso di sicurezza personale come violenze fisiche, abusi sessuali o verbali, neglect emotivo e fisico perpetuato nel tempo possono generare nella persona delle rappresentazioni problematiche di sé e degli altri, determinare il crollo di competenze metacognitive e costringere all’utilizzo di strategie massive e disfunzionali di coping nel tentativo di gestire le emozioni dolorose che ne seguono. Tutti elementi osservabili nel funzionamento dei pazienti con disturbi della personalità! In questo caso, insieme alle difficoltà intersoggettive e interpersonali, lo scivolamento frequente in cicli interpersonali maladattivi e, di conseguenza, marcate problematicità nella relazione terapeutica, ritroviamo anche i sintomi post traumatici tipici e le risposte neurovegetative derivante da un’attivazione del nucleo dorsale del nervo vago (Porges, 2011).
Invece nel secondo caso, quando parliamo di “traumi schema-collegati”, ipotizziamo la presenza di schemi maladattivi preesistenti che generano risposte traumatiche nel momento in cui eventi interpersonali vanno ad impattare su di essi e li rinforzano. In questo caso la storia di sviluppo dei pazienti non è costellata da eventi propriamente traumatici, violenti e improvvisi, ma da una serie di eventi interpersonali negativi ripetuti, ad esempio di critica, offesa, umiliazione, che hanno consolidato delle rappresentazioni sé-altro problematiche gestite attraverso strategie di fronteggiamento disfunzionali. Quando il coping fallisce e non protegge abbastanza si innescano risposte anche molto dolorose e intense realizzando delle vere e proprie sequele post traumatiche. I pazienti ruminano di più, si disregolano emotivamente, diventano metacognitivamente meno efficienti, diventano vittima di flashback e somatizzazioni, il corpo sperimenta allarme frequente, e così via. È proprio la presenza di schemi preesistenti che ci permette di comprendere come mai determinati eventi per alcuni diventano traumatici e per altre persone non lo diventano affatto.
Possiamo quindi dire che a volte sono gli eventi traumatici precoci e ripetuti che attivano direttamente le sequele fisiologiche e tipiche del trauma, generano gli schemi maladattivi e tutte le conseguenze ad essi collegati (disfunzioni metacognitive, schemi interpersonali maladattivi e coping problematici), mentre in altri casi eventi interpersonali avversi (ma non direttamente traumatici) generano degli schemi patogeni che vengono drammaticamente riattivati in certi particolari momenti in cui ci si imbatte in determinati avvenimenti, capaci di far crollare la risposta di coping abituale e di generare una vera e propria risposta fisiologica di tipo traumatico. I due percorsi, ovviamente, nella pratica clinica possono essere osservati sovrapposti e imbrigliati gli uni con gli altri.
Vedremo ora attraverso l’esplicitazione di due casi clinici le possibilità che legano gli schemi al trauma.
Marta ha 23 anni e chiede una terapia perché ha una serie di sintomi invalidanti come incubi e insonnia, umore depresso e ritiro. Ha un rimuginio sempre molto attivo che le sostiene l’ansia e l’allerta continua. Ha diagnosi di disturbo evitante di personalità con tratti dipendenti: pur frequentando l’università non ha amicizie significative e svolge una vita povera dal punto di vista relazionale. Marta racconta di aver subìto violenze fisiche ripetute da parte della madre la quale soffriva di alcolismo e dipendenza da sostanze. In seguito a queste vicende la paziente ha sviluppato uno schema patogeno in cui si percepisce sempre in pericolo e in balia di un altro abusante e pericoloso provando generalmente paura. Per gestire questo attua il coping della sottomissione e del ritiro, evitando attivamente ogni possibilità di conflitto partendo dall’idea che non ha assolutamente modo di difendersi. Anche questo è retaggio dello schema generato dal trauma secondo il quale “gli altri mi sovrastano sempre e io non posso farci niente”.
Invece Luigi ha uno schema interno secondo il quale non può ricevere aiuto né rassicurazione perché a fronte della sua richiesta gli altri saranno pronti a ridicolizzarlo, come a certificare la sua non amabilità e debolezza. Questo schema si è consolidato grazie ad una serie di vicende non propriamente traumatiche ma nelle quali Luigi si vedeva umiliato nei momenti di difficoltà e invitato a cavarsela da solo. Luigi chiede una terapia perché non tollera la distanza emotiva del compagno che gli conferma lo schema, il suo sentirsi non amabile, generando una serie di conseguenze fisiologiche che potremmo definire traumatiche.
Luigi, ad esempio, racconta che scrive un messaggio al fidanzato dopo aver litigato con il suo capo e non riceve risposta di alcun tipo. Nell’immediato Luigi si chiude e si abbatte, sperimenta uno stato di ipo-arousal che si manifesta con le gambe molli e la tendenza ad afflosciarsi nella postura. Dopo qualche momento allo stato di shock emotivo e di ipo-arousal si sostituisce una progressiva ruminazione rabbiosa che lo porta a sperimentare energia e lo spinge a reagire: l’arousal cresce e attacca. Quello che appare evidente è l’oscillazione tra l’attacco e la resa che genera confusione perché Luigi non sa mai come comportarsi percependosi vittima di un altro che vuole soverchiarlo. Inoltre, successivamente, appaiono somatizzazioni come emicrania e sintomi gastrointestinali. Quando Luigi racconta questi episodi in terapia appare confuso, non riesce a differenziare né a integrare, segno dell’abbattimento delle capacità metacognitive, soffre molto ed è vittima di una serie di emozioni che lo schiacciano.
Possiamo notare, in questo secondo caso, come ciò che rende traumatica un’esperienza sia il tentativo della mente di gestire e integrare informazioni che vanno a creare o impattare su immagini di sé estremamente negative e dolorose le quali, quando ritenute vere, mettono in ombra parti di sé sane e positive. Quando le rappresentazioni negative non solo di sé ma anche dell’altro prendono la scena c’è poca possibilità per il paziente di vedere le cose con occhi diversi.
Cosa fare a questo punto?
Nella seconda parte di questo contributo descriveremo il modo in cui la TMI tratta i pazienti con PTSD complesso attraverso l’utilizzo di una vasta gamma di tecniche esperienziali. Vedremo come la concettualizzazione del caso fornisca una mappa per l’intervento e come, per la comprensione del funzionamento e dei sintomi, sia necessario tenere in considerazione le strutture di personalità della persona.
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