*contributo scritto in collaborazione con Gloria Fioravanti, psicologa e psicoterapeuta.
I pazienti con Disturbi Alimentari (DA) che presentano in comorbilità tratti alessitimici manifestano una difficoltà nella regolazione emotiva e nel capire quali siano i motivi che li spingono a sperimentare una data emozione a causa di una scarsa consapevolezza emotiva. Queste difficoltà potrebbero spiegare perché, quando sperimentano un arousal che non sanno ben riconoscere, è facile che utilizzino strategie di gestione della sofferenza disfunzionali dette anche strategie di coping, quali restrizione, abbuffate, vomito autoindotto o esercizio fisico eccessivo per lenire uno stato di sofferenza. La mancanza di insight e lo stile di pensiero orientato all’esterno di questi pazienti potrebbero quindi interferire con la capacità di trarre dei benefici dalla psicoterapia. Mc Callum e colleghi (2003) hanno difatti trovato che, a seguito sia di una terapia di gruppo che di una terapia individuale, entrambe a breve termine, la presenza di alessitimia nei pazienti era associata a outcome clinici peggiori.
L’utilizzo della TAS-20 nei pazienti affetti da DA ha confermato difatti che la presenza di disturbi alessitimici in questo gruppo di pazienti può agire come fattore prognostico negativo, in termini di mancata remissione del sintomo alimentare al follow-up e di minore aderenza ed efficacia del trattamento (Speranza et al., 2007; Pinna, Sanna & Carpiniello, 2014). In particolare, la difficoltà a identificare i sentimenti è un predittore di esito negativo a lungo termine, indipendente dai sintomi depressivi e dalla gravità del DA (Beales & Dolton, 2000; Speranza et al., 2005).
Dunque, l’alessitimia influenza la prognosi dei DA, in primo luogo, attraverso il ricorso a coping disfunzionali che rafforzano a lungo termine il disturbo e in secondo luogo limitando l’efficacia delle strategie terapeutiche e più in generale la compliance terapeutica.
L’alessitimia è un tratto marcato anche nei pazienti con Disturbo di Personalità (DP), e questo spiega il frequente ricorso a strategie di coping da parte di questo tipo di pazienti, messe in atto nel tentativo di regolare uno “stato mentale doloroso”, ma che invece tenderà a mantenersi proprio in virtù delle strategie stesse (Nicolò et al., 2011; Dimaggio et al., 2013; 2019; Simonsen et al., 2021). Altre caratteristiche peculiari di questi disturbi sono la centralità nella psicopatologia delle disfunzioni metacognitive e dell’attivazione di schemi interpersonali maladattivi.
Chiariamo meglio, prima di procedere, cosa si intenda con i termini schema interpersonale, stato mentale doloroso e strategie di coping.
- Schema interpersonale: sistema di previsione di come andranno le nostre interazioni sociali costruito sulla base di esperienze ripetute vissute con le nostre figure significative;
- Stato mentale doloroso: forma di esperienza soggettiva, fatta di idee, emozioni e stati somatici che genera sofferenza nella persona, sostenuto dall’immagine negativa di sé attivata dalla risposta dell’altro;
- Strategie di coping: comportamenti (o strategie cognitivo-attentive) messe in atto al fine di proteggersi o evitare esperienze dolorose, ovvero l’attivazione degli stati mentali dolorosi.
Quindi la comorbilità con un DP può complicare il quadro clinico di un disturbo. È infatti emerso che la presenza di un DP in comorbidità si associ a una maggiore gravità del disturbo alimentare (Wilfley et al., 2000; Spindler et al., 2007; Eielsen et al., 2022), in particolare in termini di più grave psicopatologia, minori livelli di funzionamento complessivo e scarsa risposta al trattamento (Wonderlich e Mitchell, 2001).
Una recente revisione sistematica (Simpson et al., 2021) ha confermato che la compresenza di un DA e un DP si associa ad esiti terapeutici peggiori. In particolare, alcuni studi hanno dimostrato che il livello di compromissione del funzionamento psicologico in un gruppo di pazienti con diagnosi di bulimia nervosa in comorbilità con il disturbo borderline di personalità è rimasto elevato dopo il trattamento e il follow-up. Si è visto inoltre che i DP del cluster C influiscono negativamente sugli esiti del trattamento per il disturbo da binge-eating e sugli indici di drop-out per i pazienti affetti da anoressia nervosa.
Una possibile spiegazione di ciò può essere data dal fatto che, quando abbiamo un DP in comorbilità, i sintomi di un disturbo alimentare tendono a diventare più stabili e severi. Questo perché le disfunzioni metacognitive che caratterizzano i DP potrebbero agire come “fattore di mantenimento” della sintomatologia alimentare. Tali carenze metacognitive che caratterizzano i DP rientrano nell’area della metacognizione, ossia quella capacità di comprendere gli stati mentali, propri e altrui, riflettere su di essi e padroneggiarli. La metacognizione si compone di varie sottofunzioni:
- Monitoraggio: si riferisce alla capacità di riconoscere e definire i propri stati interni, tra cui le emozioni (la difficoltà di identificazione e descrizione delle proprie emozioni viene definita appunto alessitimia);
- Differenziazione: ovvero la capacità di distinguere tra diversi tipi di rappresentazioni (emozioni, pensieri, intenzioni), e tra questi e la realtà;
- Mastery: è la capacità operare sui propri stati mentali per attuare strategie finalizzate a regolare la sofferenza emotiva (più o meno efficaci a seconda del livello di conoscenza della propria mente), a risolvere i problemi relazionali e a procedere verso la realizzazione dei propri desideri.
In quest’ottica i sintomi alimentari potrebbero costituire una modalità disfunzionale di regolazione emotiva e quindi rappresentare delle strategie di coping disfunzionali (Helverskov et al., 2010; Sansone & Sansone, 2010; Simpson et al., 2021).
Secondo la Terapia Metacognitiva Interpersonale per i disturbi alimentari – TMI-DCA (Fioravanti et al., 2022, in stampa), difatti, i comportamenti e gli atteggiamenti legati al disturbo alimentare sono inquadrabili come un coping finalizzato a gestire emozioni spiacevoli collegate ad immagini del sè vissute come dolorose (sé non amabile, sé di scarso valore, sé diverso, sé inadeguato, ecc.). Questi coping nascono dall’esigenza di soddisfare un bisogno sano all’interno di una relazione (come quello di attaccamento, autonomia, esplorazione, rango sociale o appartenenza al gruppo) in cui il paziente prevede, avendolo appreso dalla sua storia di sviluppo, che l’altro non risponderà in modo adeguato al suo bisogno (si è formato quindi uno schema interpersonale maladattivo). Si trova quindi costretto a seguire modalità alternative disfunzionali per soddisfare il bisogno non riconosciuto, come l’incominciare a valutarsi eccessivamente rispetto al peso, alle forme del corpo o al controllo alimentare. Ad esempio, il paziente con DA, potrà arrivare a pensare che, se perde peso o raggiunge una forma fisica perfetta, l’altro allora potrà amarlo, stimarlo o includerlo di più nel gruppo a seconda di quale sia il suo bisogno frustrato.
Data la rilevanza clinica dell’alessitimia sul decorso e sulla prognosi dei DA, abbiamo analizzato un primo campione di 40 pazienti con DA, afferenti presso il Centro di Trattamento Integrato (CTI) per i disturbi alimentari di Verona, dove ci aspettavamo che il gruppo che presentava in comorbilità un disturbo di personalità ottenesse punteggi maggiori alla TAS-20. I risultati hanno confermato la nostra ipotesi secondo la quale questi pazienti presentano tratti alessitimici maggiori e che tali carenze metacognitive potrebbero concorrere maggiormente al mantenimento del disturbo alimentare e ostacolare la terapia.
Nel tentativo di migliorare l’efficacia del trattamento sono necessari, dunque, approcci psicoterapici in grado di intervenire sui tratti alessitimici, agendo sulle disfunzioni metacognitive alla base della difficoltà a identificare e riconoscere le emozioni, fondamentali per poter trattare efficacemente anche il sintomo alimentare e quindi migliorare la prognosi.
In quest’ottica, la TMI-DCA (Fioravanti et al., 2022, in stampa) potrebbe essere un valido modello di intervento per trattare in psicoterapia soggetti con disturbi alimentari che presentano in comorbidità la presenza di tratti alessitimici e disturbi di personalità, poiché favorisce lo sviluppo di quelle abilità metacognitive che mantengono, da un lato, l’utilizzo del sintomo alimentare come coping disfunzionale e, dall’altro, agisce sugli schemi interpersonali maladattivi alla base del disturbo di personalità.
Bibliografia
Beales, D. L., & Dolton, R. (2000). Eating disordered patients: personality, alexithymia, and implications for primary care. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners, 50(450), 21–26.
Dimaggio, G., Montano, A., Popolo, R., Salvatore, G. (2013). Terapia metacognitiva interpersonale dei disturbi di personalità. Raffaello Cortina, Milano.
Dimaggio, G., Ottavi, P., Popolo, R., Salvatore, G. (2019). Corpo, immaginazione e cambiamento. Terapia metacognitiva interpersonale. Raffaello Cortina, Milano.
Eielsen, H. P., Vrabel, K., Hoffart, A., Rø, Ø., & Rosenvinge, J. H. (2022). Reciprocal relationships between personality disorders and eating disorders in a prospective 17‐year follow‐up study. International Journal of Eating Disorders, 55(12), 1753-1764.
Fioravanti, G., MacBeth, A., Nicolis, M. & Popolo, R. (2022). MICBT for Non-underweight Adults With Eating Disorders (MICBT-ED). ClinicalTrials.gov.
https://clinicaltrials.gov/study/NCT05503745https://clinicaltrials.gov/study/NCT05503745
Helverskov, J. L., Clausen, L., Mors, O., Frydenberg, M., Thomsen, P. H., & Rokkedal, K. (2010). Trans-diagnostic outcome of eating disorders: A 30-month follow-up study of 629 patients. European Eating Disorders Review, 18(6), 453–463.
McCallum, M., Piper, W. E., Ogrodniczuk, J. S., & Joyce, A. S. (2003). Relationships among psychological mindedness, alexithymia and outcome in four forms of short-term psychotherapy. Psychology and psychotherapy, 76(Pt 2), 133–144.
Nicolò, G., Semerari, A., Lysaker, P. H., Dimaggio, G., Conti, L., D’Angerio, S., … & Carcione, A. (2011). Alexithymia in personality disorders: Correlations with symptoms and interpersonal functioning. Psychiatry research, 190(1), 37-42.
Pinna, F., Sanna, L., & Carpiniello, B. (2014). Alexithymia in eating disorders: therapeutic implications. Psychology research and behavior management, 1-15.
Sansone, R. A., & Sansone, L. A. (2010). Personality disorders as risk factors for eating disorders: Clinical implications. Nutrition in Clinical Practice, 25(2), 116–121.
Schmidt, U., Jiwany, A., & Treasure, J. (1993). A controlled study of alexithymia in eating disorders. Comprehensive psychiatry, 34(1), 54-58.
Simonsen, S., Eikenaes, I. U. M., Bach, B., Kvarstein, E., Gondan, M., Møller, S. B., & Wilberg, T. (2021). Level of alexithymia as a measure of personality dysfunction in avoidant personality disorder. Nordic Journal of Psychiatry, 75(4), 266-274.
Simpson, S., Azam, F., Brown, S., Hronis, A., & Brockman, R. (2021). The impact of personality disorders and personality traits on psychotherapy treatment outcome of eating disorders: A systematic review. Personality and Mental Health, 1–18, 217–234.
Speranza, M., Loas, G., Wallier, J., & Corcos, M. (2007). Predictive value of alexithymia in patients with eating disorders: A 3-year prospective study. Journal of psychosomatic research, 63(4), 365-371.
Speranza, M., Corcos, M., Loas, G., Stéphan, P., Guilbaud, O., Perez-Diaz, F., … & Jeammet, P. (2005). Depressive personality dimensions and alexithymia in eating disorders. Psychiatry Research, 135(2), 153-163.
Spindler, A., & Milos, G. (2007). Links between eating disorder symptom severity and psychiatric comorbidity. Eating Behaviors, 8(3), 364-373.
Wonderlich, S., & Mitchell, J. E. (2001). The role of personality in the onset of eating disorders and treatment implications. Psychiatric Clinics of North America, 24(2), 249-258.
Wilfley, D. E., Friedman, M. A., Dounchis, J. Z., Stein, R. I., Welch, R. R., & Ball, S. A. (2000). Comorbid psychopathology in binge eating disorder: relation to eating disorder severity at baseline and following treatment. Journal of consulting and clinical psychology, 68(4), 641.
