Esistono eventi che impattano sulla mente e sul corpo, influenzano pensieri e comportamenti, guidano decisioni e condizionano la vita in mille modi diversi. Si chiamano traumi. È trauma un qualsiasi evento che porta con sé specifici, personali e soggettivi significati, che resta poco elaborato e che genera sintomi. Li conosciamo bene: incubi, flashback, intorpidimento, dissociazione, abbassamento del tono dell’umore, ansia continua, disturbi ossessivi compulsivi. Nella pratica clinica vediamo tanto pazienti robotici e pietrificati quanto sguardi ipervigilanti, eloqui concitati e confusi, corpi flaccidi o tesi come corde di violino. Assistiamo a espressioni facciali che comunicano paura o colpa. Individuiamo relazioni interpersonali altamente disfunzionali permeati da evitamenti, dipendenze, aggressività. Ascoltiamo di scelte di vita trasudanti vergogna o senso di colpa che sfociano in comportamenti disregolati come abuso di sostanza o comportamenti autolesionistici.
Ogni terapeuta che si trova davanti a questi sintomi presenti da più di 3 mesi, può fare diagnosi di “disturbo post traumatico da stress” (PTSD; APA, 2013) ma, secondo la Hermann (1992) se i pazienti hanno subito ripetute esperienze di minaccia interpersonale nell’infanzia possiamo optare per la diagnosi di “disturbo post traumatico da stress complesso” che, di fianco alle intrusioni tipiche del PTSD, si associa molto di più a disregolazione emotiva, ipo o iperattivazione (Porges, 2011), incoerenza narrativa. A differenza dei traumi singoli, quelli multipli minano completamente il senso di sicurezza personale e condizionano in profondità il processo di sviluppo dell’identità personale e interpersonale che si riflette in una narrazione di sé e della propria vita assente o confusa. Questo è maggiormente vero quando sono minacciati i bisogni primari degli individui o il senso di connessione con l’altro (basti pensare a tutti gli adulti con storie di abusi, maltrattamenti o incurie ripetute nel corso dell’età di sviluppo).
Che fare di fronte a tutto questo?
Ecco che viene in soccorso un libro del genere. “Affrontare il trauma. Verso una psicoterapia integrata” è un testo curato da Giancarlo Dimaggio che raccoglie 10 contributi sul trattamento del trauma semplice e complesso. Essi rappresentano punti di vista, tecniche e modelli teorici differenti che si muovono verso l’approccio integrato. Questa integrazione è necessaria nel momento in cui ci troviamo di fronte a un disturbo che chiama in causa pensieri, comportamenti, emozioni, stati fisiologici e corporei e che impatta in più aspetti della vita della persona, in primis su quello interpersonale. Grazie allo studio di questo volume, potremmo accedere a una serie di competenze per tagliare un vestito su misura chiamato “trattamento”.
I lavori scientifici che riflettono osservazioni cliniche sul trauma sono innumerevoli e i ricercatori continuano a chiedersi cosa sia più funzionale di altro, cosa favorisca la guarigione e i dati sono sorprendenti. Per alcuni l’accesso alle memorie è cruciale, per altri no. Per alcuni l’obiettivo è narrare in modo integrato gli eventi di vita mentre per altri tutto si snoda sul versante della regolazione emotiva. In alcuni trattamenti il focus è il passato, per altri è il presente. Il punto è che il trauma agisce sul corpo quanto sulla mente ed è caratterizzato da una serie di attivazioni o di spegnimenti preverbali, automatici, rapidissimi. Molti di questi sintomi, ostacolano la terapia stessa, rendendo il paziente meno compliance al trattamento a livello implicito (un paziente che dissocia fatica ad accedere a contenuti emotivi) quanto esplicito (rivivendo i traumi si tocca il dolore a mani nude e alcuni pazienti decidono volontariamente di non farlo). I sintomi che nascono come protezione, ma che in realtà sono coping disfunzionali, devono essere fin da subito concettualizzati e trattati.
Se c’è una cosa che accomuna i diversi trattamenti è il tempo investito nella psicoeducazione: il paziente deve essere informato su quello che gli sta accadendo. Infatti, dopo il capitolo 1 in cui Brown, Zandberg e Foa descrivono la teoria dell’esposizione prolungata, nel successivo, di Bleiberg e Markowitz, è spiegato bene il “modello medico” che, attraverso la sua funzione psicoeducativa, alleggerisce il cliente che si colpevolizza, critica e giudica per la sua stessa sofferenza. I successivi contributi seguono il principio abbastanza trasversale che le memorie e gli apprendimenti connessi ai traumi in un qualche modo devono diventare meno rigidi e incorporare anche credenze diverse, positive, speranzose. Questo lo possiamo fare in diversi modi: con rescripting, tecniche esperienziali (ad esempio role play o tecnica delle due sedie), con EMDR che sblocca i ricordi cristallizzati, con l’esposizione prolungata, con il training per la specificità della memoria, con l’elaborazione narrativo-emotiva o con l’approccio della Schema Therapy. Per ognuno di queste possibilità gli autori ci offrono un capitolo in cui viene spiegato il razionale, l’approccio teorico di base, dati di ricerca e del materiale clinico attraverso la descrizione di casi.
Il capitolo 7, scritto da Wampold, ci accompagna verso una riflessione critica della letteratura scientifica sul trauma e fa da spartiacque tra la prima parte del testo i cui capitoli si focalizzano sul PTSD e la seconda in cui viene approfondito il PTDS complesso.
Per quanto riguarda l’approccio al PTSD complesso, infatti, è necessario avere in considerazione il ruolo che alcuni schemi preesistenti rivestono nella patologia in termini tanto di mantenimento quando di installazione: gli schemi preesistenti per loro natura filtrano informazioni e influenzano l’impatto di alcuni eventi. È questo il processo alla base delle reazioni diverse agli stessi traumi. Praticamente questa evidenza risponde alla domanda: perchè persone diverse a fronte dello stesso trauma sviluppano sintomi diversi? Perché alcuni elaborano e altri no? Perché alcuni non sviluppano PTSD e altri si?
L’approfondimento sul PDTS complesso è garantito da Onofri, La Rosa e Castelli che descrivono l’applicazione dell’EMDR in un caso di trauma complesso. Seguono i contributi di Gazzillo e Fimiani e Ottavi con i colleghi del centro TMI di Roma che descrivono, rispettivamente, la Control Mastery Theory e la Teoria Metacognitiva Interpersonale applicata in casi clinici in cui i pazienti riportano sintomi connessi a eventi traumatici reiterati e che hanno minato senso di sicurezza interpersonale fin dall’infanzia. In tutti questi contributi viene descritta la concettualizzazione del caso e l’applicazione delle tecniche all’interno del trattamento.
Infine, ma non per ordine di importanza, in diversi punti del testo troviamo molti spunti di riflessione sulla relazione terapeutica. I terapeuti che scelgono di lavorare con pazienti traumatizzati sanno che al di là di tutte le competenze tecniche, cammineranno ogni volta su strade piene di mine pronte ad esplodere: eventi recenti o passati, chiari o confusi, ricordati nettamente o circoscritti a frame di mezzo secondo. E quando la bomba esplode, ci si ferisce. Il terapeuta deve dosare empatia e vicinanza per non far sentire la persona né invasa né poco accolta. La Schema Therapy parla infatti di limited reparenting, con l’obiettivo finale di incorporare un adulto sano dotato di comprensione, compassione, regolazione emotiva. Il terapeuta fungerà da regolatore dell’arousal soprattutto quando i pazienti hanno un sistema dell’attaccamento che coincide con disregolazione (lo si vede bene con i pazienti che sono in terapia, chiedono cure e vicinanza, ma non appena queste si palesano, accedono all’apprendimento secondo il quale la vicinanza equivale al pericolo). Un terapeuta che sa fornire sicurezza e guida nell’esplorazione della mente dove si incontrano pensieri, ricordi, immagini fonte di dolore psicologico, deve puntare il focus sull’osservazione di tutte le variabili esplicite e implicite di attivazione emotiva.
Quando siamo fortunati i pazienti narrano, riescono a portarci sulle scene e descrivono vicende atroci, a vari livelli. Abusi. Incidenti. Perdite. Violenze. Umiliazioni. Trascuratezze. Merito di questi testi è di racchiudere tanti spunti di riflessione contemporaneamente. I colleghi potranno, infatti, perdersi nelle numerose suggestioni e riflettere su quello che sarebbe il modello più consono alle proprie caratteristiche personali, potranno essere stimolati ad addentrarsi con curiosità allo studio della letteratura scientifica e infine saranno più consapevoli del bisogno di conoscere, fenomenologicamente, il PTSD in senso stretto per evitare di confondere o non notare quelli che sono i segnali caratteristici. E a conoscenza approfondita può seguire un trattamento che sia efficace, che porti i pazienti a stare meglio e ad aderire al processo di cura.
Bibliografia
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistic manual of mental disorder (5th ed.). Washington, DC (Tr. It.: 2014).
Dimaggio, G. (a cura di). (2021). Affrontare il trauma. Verso una psicoterapia integrata. ApertamenteWeb
Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. Basic Books, New York, N.Y. (Tr. It.:2005).
Porges, S. W. (2011). The polyvagal theory: neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication, and self-regulation (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). WW Norton & Company.
