Categoria: Psicoterapia

Questa breve e parziale rassegna della letteratura (principalmente di stampo cognitivista, ed evoluzionista) vuole fornire alcuni spunti a chi sia interessato ad approfondire la questione della psicotraumatologia. Il trauma in psicologia è interessante per due ragioni centrali:

• De-colpevolizzazione del paziente: osservarele persone, cercare di fare diagnosi a partire da una lente psicotraumatologica, significa considerare l’uomo come potenzialmente “sano dalla nascita”, ovvero sano e integro per nascita, e successivamente “modificato” dalla portata dei traumi da egli soggettivamente sperimentati. Seguendo questo filone teorico, le persone potrebbero essere immaginate come alberi cresciuti intorno a un pilastro centrale, attorno a cui si sono inevitabilmente adattati: questo pilastro è l’insieme dei loro traumi; la flessibilità e l’adattabilità dei loro “rami”, rappresentano i tentativi di adattamento.
• Plausibilità della teoria: la teoria del trauma, in particolare l'idea che l'uomo, adattandosi ai contesti traumatici, si adatti e si modifichi, è tanto semplice quanto potente. La teoria consente, come sosteneva Giovanni Liotti, di rileggere alcune forme psicopatologiche come tentativi di adattarsi a situazioni troppo difficili o dolorose per essere tollerate, oppure come vie di fuga dalla memoria stessa del trauma (per esempio forme psicopatologiche inquadrabili come “evitamenti” o il complesso quadro dei sintomi cosiddetti dissociativi).

Gli autori e i testi di riferimento

Uno degli autori di riferimento per la psicotraumatologia in Italia è stato sicuramente Giovanni Liotti, che ha contribuito al dibattito internazionale con un approfondimento relativo alle ripercussioni di un attaccamento insicuro e uno sviluppo traumatico sulla coerenza del sé e della coscienza.

I suoi lavori sono un punto di riferimento imprescindibile per chiunque voglia approfondire i rapporti tra trauma e psicopatologia. Sono inoltre scritti in modo chiaro e semplice usando un italiano semplice e scientifico. All’interno del suo libro “Sviluppi traumatici” (per la nostra intervista a Farina, coautore del libro cliccate qui: INTERVISTA A BENEDETTO FARINA) troviamo un compendio a riguardo. Altro autore di riferimento in territorio italiano è Michele Giannantonio.

Per quanto riguarda gli autori esteri, invece, vanno citati in primis Van Der Hart, autore olandese che all’interno del suo “Fantasmi del sé” sintetizza anni di lavoro nel campo della psicotraumatologia. Van Der Hart rappresenta un punto di riferimento mondiale. Insieme a lui, c’è poi Daniel Siegel, che con il lavoro sulla regolazione emotiva e il fondamentale apporto teorico inerente il concetto di Finestra di Tolleranza, si è imposto sulla scena statunitense e poi mondiale. Fondamentali inoltre i contributi di Pat Odgen e Peter Levine sulla terapia senso-motoria.

Sopra tutti va però menzionato l’iniziale contributo di Pierre Janet, che all’interno di un suo famoso dicorso al Congresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913,aveva già cercato di immettere all’interno del discorso psicoanalitico i fondamenti della sua teoria psicotraumatologica.

Gli autori di riferimento sono tantissimi e conoscerli/possederli tutti è impossibile. Mi limiterò a dare un approfondimento alla teoria di alcuni di questi che ritengo particolarmente importanti nel percorso formativo di chi voglia avvicinarsi a questo tipo di approccio.

La psicotraumatologia di Pierre Janet

Iniziamo con Janet, che nel corso di un famoso Congresso di Medicina tenutosi a Londra nel 1913, aveva profetizzato che il futuro della psicologia clinica sarebbe stato da ricercarsi nell'ambito della psicotraumatologia, ovvero nello studio delle ripercussioni che un trauma (singolo o cumulativo, cioè protratto e ripetuto nel tempo) produce sulla psicologia dell'individuo nel corso del suo sviluppo. Tale profezia al tempo fu oscurata e bollata come poco ortodossa da parte della Società Psicoanalitica, egemonizzata dalle teorie freudiane allora in voga.

Le  tendenze più attuali relative alla psicologia clinica hanno invece confermato molte delle intuizioni che Janet aveva promosso nel corso di quel famoso convegno, a cui aveva fatto seguito il suo allontanamento dalla comunità psicoanalitica e l'oscuramento delle sue teorie. Per un approfondimento consiglio "La Psicoanalisi" di Janet stesso (si tratta della trascrizione del suo discorso in quell'occasione).

Le teorie di Janet sono attuali perché rispecchiano un'idea di sofferenza mentale fondata sull'assunto di base che, in un'ipotetica assenza di eventi traumatogeni, ognuno vivrebbe in modo sano, come placidi animali intenti a sopravvivere, e sopravvivere bene. La vita però mette alla prova già dagli inizi questa idilliaca pace, e ci troviamo quotidianamente ad affrontare problematiche più o meno complesse e più o meno protratte nel tempo. Crescere con una mamma violenta, o un padre affetto da sindrome bipolare o tossicodipendente, obbliga il bambino a compiere piroette adattative che in senso clinico rappresentano un miracolo evolutivo, un vero e proprio emblema dell'adattabilità dell'intelligenza umana al suo contesto.

Continuando nel percorso della vita, tutti noi siamo costantemente soggetti a sviluppare una sorta di stress post-traumatico, ovvero stress prodotto dal tentativo di far fronte a eventi di vita che ci stancano e di cui dobbiamo "gestire" le conseguenze.

In realtà, Janet nel suo discorso riprende idee già sviluppate a fine ‘800 dai fenomenologi e dagli iniziali psicologi dell’epoca, per esempio Moebius che addirittura nel 1888 aveva valutato l’ipotesi che i disturbi allora chiamati “isterici” non fossero altro che conversioni sul corpo di emozioni veementi collegate a precisi ricordi o a idee.

All’interno del suo famoso intervento Janet sostiene che per diventare “morboso”, un ricordo o una memoria traumatica debba germogliare su un terreno già predisposto, ovvero uno stato di “lassismo psichico” o depressione. Secondo Janet sarebbe questo “abbassamento della tensione psichica” a creare i presupposti affinché un ricordo traumatico si impianti nella memoria in modo indelebile e duraturo.

Esiste secondo l’autore un meccanismo definito “doppia emozione”, ipotizzato per spiegare la patogenesi dello stress post-traumatico. Dal suo punto di vista il paziente psicotraumatologico viene dapprima “colpito” da un avvenimento (anche solo mentale) che abbassa il suo livello di difesa psichica: in seguito incorre un secondo avvenimento (sempre traumatico) che dà origine all’idea fissata, cioè al ricordo traumatico intrusivo- di cui oggi spesso si parla. Janet compie un giusto paragone tra il meccanismo psicotraumatogenetico e ciò che avviene al corpo biologico nel corso di un’infezione: non è la sola forza del virus a essere centrale nello sviluppo del disturbo, ma il terreno più o meno fertile sul quale attecchisce (metafora per indicare lo stato generale dell’organismo nel momento della lotta verso la possibile invasione da parte di un virus).

Queste idee furono da lui formulate nel 1913, anticipando di un secolo le questioni che attualmente vengono discusse in campo psicotraumatologico. All’interno del libro “La psicoanalisi”, come si accennava, è approfondita e sviscerata la matassa teorica portata da Janet a sostegno delle sue idee in ambito clinico, solo oggi veramente riscoperte nella loro plausibilità ed efficacia esplicativa.

Janet aveva intuito che i sintomi intrusivi e le ossessioni post-traumatiche portano il paziente a un rapido esaurimento emotivo connesso al senso di impotenza, creando uno stato di “stanchezza” psichica foriera di ulteriori, potenziali innesti di memorie traumatiche, come all’interno di un circolo vizioso. Sarebbe stata infatti la debolezza psichica, la “stanchezza” appunto, a generare l’humus psichico fertile a nuove traumatizzazioni, essendosi indebolito il “sistema immunitario” psicologico in un momento di particolare fragilità del paziente (per usare una metafora dello stesso Janet). Quella che Janet aveva definito “stanchezza mentale” o “declino post-traumatico”, è spesso riscontrabile nei casi di stress post-traumatico cronico precipitato in una forma simil-depressiva che in tempi non lontani dal nostro veniva chiamata -non a caso- “esaurimento nervoso”.

Le strategie di controllo di Giovanni Liotti

Giovanni Liotti è considerato, insieme a Vittorio Guidano, uno dei padri della psicoterapia cognitiva in Italia. Nel suo “Sviluppi Traumatici” tenta di approfondire la questione relativa alle problematiche post-traumatiche fornendo moltissimi spunti di riflessione sulle comuni forme di psicopatologia nel paziente post-traumatico.

Liotti parte dal presentare la diagnosi di PTSDc, ovvero Stress Post Traumatico Complesso, costrutto diagnostico utilizzato per indicare situazioni di stress post-traumatico in caso di traumi o abusi cumulativi e ripetuti, con le relative ripercussioni in termini psichici. Lo stress Post Traumatico Complesso differisce dal semplice Stress Post Traumatico per la qualità dei traumi subìti dal paziente: non singoli e devastanti traumi, ma traumi relazionali multipli e protratti nel tempo. Liotti porta come esempio lo stile di attaccamento di tipo D (disorganizzato) come ambiente naturale di sviluppo di un PTSDc.

Cosa vuol dire, secondo l’autore, sviluppare un PTSDc nell’ambito di uno stile di attaccamento disorganizzato?

Gli studiosi della teoria dell’attaccamento descrivono lo stile di attaccamento D come disorganizzato/disorganizzante. Se il bambino ha a che fare costantemente con uno o più figure di attaccamento imprevedibili o spaventanti verso le quali il bambino impara a stare in relazione in modo confuso e ambivalente, senza mantenere una reale linearità nel comportamento di attaccamento. Nei famosi esperimenti di Mary Ainsworth relativi alla strange situation, si osservò come i bambini con un attaccamento insicuro D manifestassero verso la figura di attaccamento comportamenti ambivalenti e contraddittori, come spinti da pulsioni opposte (ricerca di attaccamento vs paura).

Crescere in un ambiente traumatico in modo continuativo conduce secondo Liotti a sviluppare un certo tipo di personalità post-traumatica, con tratti peculiari. Quello che riteniamo importante in questa sede approfondire è la questione relativa a quelle che l’autore chiama strategie di controllo.

La questione potrebbe essere sintetizzata, per punti, come segue:

1. Crescere in ambienti traumatici vuol dire sperimentare profonde delusioni in senso relazionale. Spesso chi cresce in ambienti problematici si ritrova a vedersi rifiutato/a nei propri slanci di attaccamento; immaginiamo per esempio un bambino che tenti di aggrapparsi al collo della madre sentendosi rifiutato o umiliato in questo bisogno: imparerà a inibire, in sé, questa pulsione, o a manifestarla in particolari circostanze.
2. I vissuti di umiliazione e i bisogni frustrati porteranno il bambino a evitare tutto ciò che potrebbe ri-attualizzare queste fratture relazionali; l’evitamento diventa un tratto del carattere, che contrasta con i potenti bisogni di protezione e accudimento.
3. Crescendo, il bambino imparerà a disattivare i comportamenti di attaccamento, pur sperimentandone il bisogno (sono stati a questo proposito effettuati interessanti esperimenti su bambini con atteggiamenti di evitamento, osservando come il bisogno di un contatto relazionale permanga, ma sia osservabile solo attraverso la modificazione di indici corporei come tachicardia, variazione del ritmo del respiro, etc. Questo dimostrerebbe come anche in bambini con uno stile di attaccamento evitante permanga a livello preconscio il bisogno di spingersi verso movimenti di attaccamento).
4. Nel corso dello sviluppo la gestione della rievocazione delle memorie traumatiche avviene attraverso la messa in atto di quelle che l’autore chiama strategie di controllo, strategie cioè funzionali a mantenere il controllo (mastery) del sistema di attaccamento che, se attivato, attiva emozioni incontrollate e collegate a vissuti traumatici e di rifiuto.
5. Le strategie di controllo si realizzano per mezzo di una distorsione del normale comportamento di attaccamento da parte del bambino: il bambino diviene eccessivamente accudente verso il genitore (genitorializzazione del figlio), o al contrario punitivo/autoritario/tirannico o ancora seduttivo (in senso non sessualizzato) verso la figura di attaccamento. Questo fa sì che non si trovi mai in balìa e nella posizione di dipendere dal caregiver.
6. Crescendo, le strategie controllanti precocemente sviluppate diverranno, nei casi migliori, tratti di personalità stabili e in qualche modo adattativi. Altre volte invece, quando non ben compensate o mal regolate, troveranno spazio nelle più comuni griglie diagnostiche in senso psicopatologico. A proposito di questo Liotti sottolinea come andrebbero ripensate alcune sindromi in relazione alla messa in atto di queste strategie (per es. un disturbo oppositivo/provocatorio, o quello che potrebbe essere definito un disturbo “isterico” in senso classico, potrebbe essere ri-osservato attraverso questa lente, e rivisto come la messa in atto di strategie di controllo in un quadro post-traumatico). Quest’ultimo punto è particolarmente degno di nota e rappresenta un punto di novità rispetto alla comune considerazione della psicopatologia post-traumatica.

Secondo Liotti cioè la presenza di un disturbo post-traumatico è grandemente sottovalutata e andrebbe ricercata nella storia di qualunque paziente arrivi all’ascolto di uno psicoterapeuta/psichiatra. Se si sospetta la presenza di un PTSDc, verrà indagata dal clinico la presenza di strategie controllanti nello stile di attaccamento del paziente e nella gestione della sua emotività. Per fare un esempio, nel momento in cui arrivi in terapia un paziente con un disturbo simil-depressivo, sarà utile cercare di capire se dietro questo disturbo primario non si nasconda un disturbo post-traumatico originario a cui il paziente, nel tempo, abbia imparato ad adattarsi attraverso al messa in atto di strategie di controllo.

L’importanza del lavoro di Liotti è quindi quello di aver spinto sulla messa in discussione delle procedure consuete di diagnosi. Occorre, secondo l’autore, indagare se al di là dei sintomi eclatanti portati dal paziente non esista un disturbo nucleare con caratteristiche post-traumatiche. Vivere uno stress post-traumatico significa d’altronde incorrere in una serie di sintomi fisici non indifferenti (come il senso di “avvampare” tipico dello stato di iper-arousal, sudorazione sregolata, etc.) e spesso in disturbi inerenti la qualità del sonno, che minano quella che è stata genericamente definita “forza dell’Io” e conducono a un generale senso di impotenza e debolezza psicologica. Per chi volesse approfondire consigliamo di guardare l’intervista di Gianluca D’amico a Benedetto Farina.

La dissociazione strutturale di Van Der Hart

All’interno della scena della letteratura psicotraumatologica, vanno sicuramente citati i lavori di Van Der Hart, autore olandese che lavora con pazienti traumatizzati di cui ha indagato le dinamiche post-traumatiche in modo approfondito. In particolare, all’interno del suo libro Fantasmi nel Sé(tradotto dall’inglese “The Haunted Self”, che potrebbe essere ri-tradotto come “il Sé infestato”, che rende in modo diverso l’immagine della presenza delle memorie traumatiche nel Sé come fossero veri e propri fantasmi, come si vedrà in seguito), l’autore approfondisce la questione in senso sia teorico che pratico, fornendo spunti clinici di facile applicazione con i pazienti in ambulatorio.

Van Der Hart, così come altri sulla sua scia, pone l'accento sulla questione centrale delle memorie traumatiche e di quella che chiama Dissociazione Strutturale della Personalità.

Potremmo elencare i punti salienti del suo contributo teorico come segue:

1. L’autore mette al centro della problematica psicotraumatologica la questione delle memorie traumatiche immagazzinate in un contesto di trauma ripetuto/cumulativo(informalmente “trauma con la t minuscola”) o di grande trauma subìto(“trauma con la T maiuscola”)
2. Le memorie traumatiche, come ben decritto in letteratura,stazionano come pietre dure nel flusso dei ricordi, non intaccate dal tempo. Si pensi per esempio agli studi relativi alle cosiddette flashbulb memories, ovvero i ricordi che rimangono vividi negli anni e di cui si ricorda non solo il contenuto, ma anche il momento esatto del loro immagazzinamento, il contesto in cui ciò avvenne, etc. Le memorie traumatiche possono essere paragonate a questo tipo di memorie per come rimangono inalterate nella mente del paziente nel corso del tempo. Accade quindi che anni dopo un singolo evento (o una serie di episodi traumatici), le memorie relative a esso collegate permangano vivide allo stesso modo, suscitando ripercussioni a livello sintomatologico sul paziente, facendo rivivere continuamente il trauma come se il tempo “non fosse passato”.
3. L’accesso alla coscienza delle memorie traumatiche procura una ri-attualizzazione del vissuto originario: si ripresenta il trauma ed è come se lo si rivivesse in tutta la sua potenza. Le memorie traumatiche hanno quindi il potere di far rivivere il trauma alla persona che le possiede, nel momento in cui queste si presentino alla sua coscienza.
4. L’accesso alla coscienza delle memorie traumatiche determina un rivivere il trauma primariamente attraverso il corpo. C’è una ripercussione iniziale in termini di attivazione neurofisiologica, più o meno intensa a seconda di come venga ri-vissuto e percepito lo stressor/memoria traumatica. Spesso sono presenti, nella gestione degli accessi traumatici, sintomi come aumento della sudorazione, tachicardia, tensioni muscolari. Ècome se il corpo si ri-preparasse a fronteggiare “il nemico” e si posizionasse quindi in un atteggiamento di difesa.
5. Il “contenitore” delle memorie traumatiche è, secondo Van der Hart, il “luogo psichico dissociato” prodottosi in seguito al trauma o alla serie di traumi vissuti dal paziente. Il meccanismo che separa quella che Van Der Hart chiama la “parte apparentemente sana” dalla parte “dissociata” contenente le memorie traumatiche, è di tipo scissionale. Èuna tipologia di difesa verticale, in cui le memorie relative al trauma vengono relegate in una zona chiusa dello spazio psichico senza essere elaborate (cioè senza essere svuotate del loro potere attivante sul piano emotivo/psicofisiologico).
6. Esistono dei triggerche, per usare la terminologia usata dall’autore, hanno il potere di “evocare” il trauma. I trigger possono essere rintracciati tanto nel mondo esterno quanto in quello interno al paziente. Questi trigger sono come degli “indizi” relativi al trauma che ne evocano alcuni aspetti. Diventano quindi, metaforicamente, dei “buchi” nella difesa messa in atto per allontanare il trauma dalla coscienza, attraverso cui il suo ricordo passa e ritorna, sempre metaforicamente, “in superficie”.
7. Il tentativo di evitare il contatto con questi trigger conduce la persona a un comportamento di evitamento fobico, prima di tutto all’interno del mondo esterno/reale, quindi sul piano degli stati mentali/pensieri (un fenomeno psichico che è stato definito fobia degli stati interni). Questo comportamento di evitamento porta a una lenta e progressiva modificazione delle abitudini della persona, tanto che l’individuo ha l’impressione che esista un “prima e un dopo” il trauma, tale è la portata delle modificazioni del suo vissuto quotidiano prodotte dal fronteggiare lo stress post-traumatico.

All’interno del suo lavoro Otto Van der Hart approfondisce questi aspetti e li sviscera mantenendo il contatto con la pratica e con la clinica.

Van Der Hart ipotizza che nel momento in cui un trauma faccia irruzione nella vita di una persona, all’interno della sua personalità possono prodursi fratture dissociative di diversa entità a seconda del tipo di trauma e della sua durata.

Il concetto che più ci appare pertinente e importante in questo suo approfondimento teorico, è quello relativo al fatto che, a seguito di un trauma subìto, possano crearsi all’interno della personalità due parti distinte, che Van Der Hart chiama:

1. Parte apparentemente normale, cioè la parte della personalità che si occupa di fare in modo che le cose continuino e proseguano secondo l’ordine normale delle cose; è la parte della personalità che in altre parole fa sì che l’individuo possa continuare a lavorare e a sopravvivere adattandosi al contesto;
2. Personalità emotiva, ovvero la parte della personalità che rimane congelata al tempo del trauma e ne porta i segni in termini di sintomi vissuti sul piano psicobiologico. Èla parte che viene ri-messa in gioco quando viene riattivato il trauma, se evocato (a partire da triggers interni o esterni al soggetto).

L’autore descrive la fenomenologia del trauma psichicoosservando le ricadute sul soggetto in termini di coerenza del Sé e integrità della coscienza, in linea con altri studiosi dell’ambito. La difficoltà, con questi pazienti, sarà quella di promuovere un movimento di integrazionedelle parti dissociate, in modo che la parte emotiva possa essere rimessa in gioco dalla persona senza per forza attivare i sintomi neurovegetativi e le emozioni veementi associate.

La personalità post-traumatica è descritta dall’autore come divisa in spicchi; all'interno di ogni spicchio, l'autore specifica, le funzioni mentali sono conservate: il problema è connesso alla possibilità di usarle tutte, contemporaneamente e in modo fluido.

Si è osservato, per esempio, che pazienti post-traumatici sembrano essere in grado di interfacciarsi in modo “freddo” con la realtà continuando a mantenere un sufficiente livello di funzionalità sociale; contemporaneamente sarebbe impossibile per loro lasciarsi andare a vissuti di natura emotiva, perché troppo attivanti e troppo collegati alle memorie traumatiche. Le due parti della personalità sarebbero inoltre entrambe e contemporaneamente attive, e darebbero “interpretazioni” diverse delle azioni svolte dal soggetto. Nel momento in cui per esempio il soggetto stia facendo jogging, la Parte Apparentemente Normale potrebbe interpretare l'attivazione neurofisiologica come riconducibile alla stessa attività del correre; quella invece traumatizzata (la Personalità Emotiva) potrebbe interpretare la cosa come una fuga in una condizione di minaccia e, triggerando le memorie traumatiche, produrre un irrompere delle stesse all’interno della prima personalità inducendo un più o meno grave scompenso post-traumatico.

Dinamiche simili, tipiche del paziente post-traumatico e spesso concretamente osservabili all’interno di un percorso clinico fatto con questo tipo di utenza, portano a una modificazione delle abitudini di vita e a una nuova identità temporanea frutto dell’adattamento del paziente ai suoi sintomi. Van Der Hart a proposito di questo descrive il fenomeno del “declino post-traumatico”, ovvero l’indebolimento cognitivo, la depressione e il ritiro sociale conseguenti a un tentativo di adattarsi allo stress post traumatico.

BIBLIOGRAFIA

• Van der Hart, O., Nijenhuis, E.R.S., Steel, K. (2011),Fantasmi nel sé. Trauma e trattamento della dissociazione, Raffaello Cortina Editore, Milano.
• Liotti, G. & Farina, B. (2011),Sviluppi Traumatici. Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa. Raffaello Cortina Editore: Milano.
• Janet, P. (1914),La Psicoanalisi, Bollati Boringhieri, Milano